A - Les aberrations chromosomiques sont subdivisées en 6 indications

1 - L’âge maternel est la principale indication du diagnostic prénatal. La probabilité d’avoir un enfant trisomique, essentiellement 21, augmente avec l’âge maternel et est indépendant de la gravidité de la parturiente. Le risque est de 1/1500 pour une femme de 25 ans, de 1/350 à 35 ans, de 1/160 à 38 ans, de 1/80 à 40 ans et de 1/15 à 45 ans. Le diagnostic prénatal est proposé à partir de 38 ans en France alors qu’il est proposé à partir de 35 ans dans les autres pays développés. Le risque d’avoir un enfant trisomique n’est pas corrélé avec l’âge du père. 30% des enfants trisomiques sont dépistés en utilisant le seul âge maternel.

2 - Un remaniement chromosomique équilibré chez un des géniteurs est la 2ème indication. Il peut s’agir d’une translocation réciproque équilibrée, d’une translocation robertsonnienne ou d’une inversion péri ou parencentrique. Pour les translocations réciproques équilibrées et pour les inversions, le risque sera fonction des points de remaniements : des cassures proches des télomères, surtout pour les autosomes, seront plus susceptibles de générer des conceptus viables mais malformés, alors que des remaniements impliquant des fragments de grande taille seront responsables de fausses-couches précoces. Il est possible de définir un risque de gamètes déséquilibrées en fonction des points de cassure et des chromosomes impliqués : un logiciel a été mis au point au CHU de Grenoble. Pour les translocations robertsonniennes, surtout la 14 ; 21, le risque qu’il y ait une trisomie 21 par translocation est de 15% si c’est la mère qui est porteuse du remaniement et de 5% si c’est le père.

3 - Un antécédent d’enfant porteur d’une aneuploïdie est la 3ème indication. Il peut s’agir d’une trisomie 21, 18, ou 13 libre, homogène ou en mosaïque ou d’une aneuploïdie des gonosomes. Le risque de récurrence est environ de 1%. Un couple dont la femme a 25 ans a un risque de 1/1500 d’avoir un enfant trisomique, ce risque est multiplié par 15 en cas d’antécédent de trisomie. Ces couples sont habituellement très demandeurs de diagnostic prénatal.

4 - Le dépistage de la trisomie 21 par les marqueurs sériques maternels est la 4ème indication. Ce dépistage mis au point par les anglo-saxons à la fin des années 80 devrait être proposé à toutes les femmes enceintes. Il s’agit d’un test extrêmement anxiogène du fait d’une part du manque d’informations données par les praticiens aux patientes et d’autre part du libellé du résultat. Le test consiste à doser 2 facteurs : l’alpha fœto protéine et l’HCG ou 3, les mêmes plus l’oestriol dans le sang maternel entre la 14ème et la 18ème SA. Un logiciel donnera un risque d’avoir un enfant trisomique en tenant compte des résultats des dosages des 2 ou 3 facteurs en fonction de l’âge de la patiente et du terme de la grossesse. Lorsque le risque combiné d’avoir un enfant trisomique est supérieur à 1/250, un caryotype fœtal sera proposé à la patiente. Mais il s’agit de probabilité, d’un risque relatif en fonction des dosages d’avoir ou de ne pas avoir un enfant trisomique. La probabilité d’avoir un enfant trisomique lorsque la patiente est dite à risque (taux combiné supérieur à 1/250) est de 1% soit 99% de faux positifs (on aura pratiqué 99 caryotypes fœtaux inutilement). Alors qu’un taux normal des facteurs sériques maternels ne permet pas d’affirmer que l’enfant n’est pas trisomique. Sur 10 trisomiques conçus, 6 seront dépistés par ce test, soit 40% de faux négatifs.

5 - Les anomalies échographiques sont la 5ème indication de diagnostic prénatal d’aberration chromosomiques. Il peut s’agir des anomalies du 1er trimestre ou du 2ème ou du 3ème trimestre. Ce sont, actuellement les meilleurs marqueurs des aberrations chromosomiques ; près de 80% des trisomiques 21 pourraient être dépistés par l’échographie. 3 échographies sont actuellement proposées aux femmes enceintes : à 12, 22 et 32 SA. L’échographie du 1er trimestre, réalisée vers la 12ème SA permettra de rechercher la clarté nucale qui est une lame de liquide, sous cutanée, visualisée en coupe sagittale au niveau de la partie postérieure du cou du fœtus. Cette clarté nucale doit être fine, c’est à dire inférieure à 3mm. Le risque de trisomie augmente avec la clarté nucale et l’âge maternel. Il est possible de corréler la clarté nucale à la longueur cranio-caudale. Un logiciel intègre ces deux paramètres et donne un risque statistique d’avoir un fœtus trisomique. Un risque supérieur à 1/250 impose de proposer la réalisation du caryotype fœtal. L’échographie du 2ème trimestre réalisée vers la 22ème SA va rechercher des anomalies viscérales, cardiaques, rénales, cérébrales, digestives ou des petits signes échographiques, os propre du nez inférieur à 5 mm, nuque épaisse, langue protruse, faciès plat ou fémur court. L’échographie du 3ème trimestre réalisée vers la 32ème SA va rechercher un RCIU, des anomalies digestives, image en double bulle, des anomalies cardiaques, cérébrales ou rénales.

6 - La réalisation du caryotype fœtal doit être proposée en cas de diagnostic prénatal de maladie génique récessive liée au sexe comme la myopathie de Duchenne ou l’hémophilie, la détermination du sexe de l’embryon est nécessaire pour évaluer un premier risque ; seul les garçons sont atteints (un sur deux).