• Voir SECTION II Interruption therapeuthique de grossesse (IVG pour motif therapeutique

     

    Loi n° 75-17 du 17 janvier 1975 
    relative à l'interruption volontaire de la grossesse

    L'Assemblée nationale et le Sénat ont adopté, 

    Le Conseil constitutionnel a déclaré conforme à la Constitution, 

    Le Président de la République promulgue la loi dont la teneur suit; 

    TITRE Ier

    Art. 1er. - La loi garantie le respect de tout être humain dès le commencement de la vie. Il ne saurait être porté atteinte à ce principe qu'en cas de nécessité et selon les conditions définies par la présente loi. 

    Art. 2. - Est suspendue pendant une période de cinq ans à compter de la promulgation de la présente loi, l'application des dispositions des quatre premiers alinéas de l'article 317 du code pénal lorsque l'interruption volontaire de la grossesse est pratiquée avant la fin de la dixième semaine par un médecin dans un établissement d'hospitalisation public ou un établissement d'hospitalisation privé satisfaisant aux dispositions de l'article L. 176 du code de la santé publique. 

    TITRE II

    Art. 3. - Après le chapitre III du titre Ier du livre II du code de la santé publique, il est inséré un chapitre III bis intitulé <<Interruption volontaire de la grossesse. 

    Art. 4. - La section I du chapitre III bis du titre Ier du livre II du code de la santé publique est ainsi rédigé: 
    SECTION I 

    Interruption volontaire de la grossesse pratiquée avant la fin de la dixième semaine. 

    Art. L. 162-1. - La femme enceinte que son état place dans une situation de détresse peut demander à un médecin l'interruption de sa grossesse. Cette interruption ne peut être pratiquée qu'avant la fin de la dixième semaine de grossesse. 

    Art. L. 162-2. - L'interruption volontaire d'une grossesse ne peut être pratiquée que par un médecin. 

    Elle ne peut avoir lieu que dans un établissement d'hospitalisation public ou dans un établissement d'hospitalisation privé satisfaisant aux dispositions de l'article L. 176. 

    Art. L. 162-3. - Le médecin sollicité par une femme en vue de l'interruption de sa grossesse doit, sous réserve de l'article L. 162-8: 

    1° Informer celle-ci des risques médicaux qu'elle encourt pour elle-même et pour ses maternités futures; 

    2° Remettre à l'intéressée un dossier-guide comportant: 

    a) L'énumération des droits, aides et avantages garantis par la loi aux familles, aux mères, célibataires ou non, et à leurs enfants, ainsi que des possibilités offertes par l'adoption d'un enfant à naître; 

    b) La liste et les adresses des organismes visés à l'article 162-4. 

    Un arrêté précisera dans quelles conditions les directions départementales d'action sanitaire et sociale assureront la réalisation des dossiers-guides destinés aux médecins. 

    Art. L. 162-4. - Une femme s'estimant placée dans la situation visée à l'article L. 162-1 doit, après la démarche prévue à l'article L. 162-3, consulter un établissement d'information de consultation ou de conseil familial, un centre de planification ou d'éducation familiale, un service social ou un autre organisme agréé qui devra lui délivrer une attestation de consultation. 

    Cette consultation comporte un entretien particulier au cours duquel une assistance et des conseils appropriés à la situation de l'intéressée lui sont apportés, ainsi que les moyens nécessaires pour résoudre les problèmes sociaux posés. 

    Les personnels des organismes visés au premier alinéa sont soumis aux dispositions de l'article 378 du code pénal. 

    Chaque fois que cela est possible, le couple participe à la consultation et à la décision à prendre. 

    Art. L. 162-5. - Si la femme renouvelle, après les consultations prévues aux articles L. 162-3 et L. 162-4, sa demande d'interruption de grossesse, le médecin doit lui demander une confirmation écrite; il ne peut accepter cette confirmation qu'après l'expiration d'un délai d'une semaine suivant la première demande de la femme. 

    Art. L. 162-6. - En cas de confirmation, le médecin peut pratiquer lui-même l'interruption de grossesse dans les conditions fixées au deuxième alinéa de l'article L. 162-2. S'il ne pratique pas lui-même l'intervention, il restitue à la femme sa demande pour que celle-ci soit remise au médecin choisi par elle et lui délivre en outre un certificat attestant qu'il s'est conformé aux dispositions des articles L. 162-3 et L. 162-5. 

    L'établissement dans lequel la femme demande son admission doit se faire remettre les attestations justifiant qu'elle a satisfait aux consultations prescrites aux articles L. 162-3 à L. 162-5. 

    Art. L. 162-7. - Si la femme est mineurs célibataire, le consentement de l'une des personnes qui exerce l'autorité parentale ou, le cas échéant, du représentant légal est requis. 

    Art. L. 162-8. - Un médecin n'est jamais tenu de donner suite à une demande d'interruption de grossesse ni de pratiquer celle-ci mais il doit informer, dès la première visite, l'intéressée de son refus. 

    Sous la même réserve, aucune sage-femme, aucun infirmier ou infirmière, aucun auxiliaire médical, quel qu'il soit, n'est tenu de concourir à une interruption de grossesse. 

    Un établissement d'hospitalisation privé peut refuser que des interruptions volontaires de grossesse soient pratiquées dans ses locaux. 

    Toutefois, dans le cas où l'établissement a demandé à participer à l'exécution du service public hospitalier ou conclu un contrat de concession, en application de la loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière, ce refus ne peut être opposé que si d'autres établissements sont en mesure de répondre aux besoins locaux. 

    Art. L. 162-9. - Tout établissement dans lequel est pratiquée une interruption de grossesse doit assurer, après l'intervention, l'information de la femme en matière de régulation des naissances. 

    Art. L. 162-10. - Toute interruption de grossesse doit faire l'objet d'une déclaration établie par le médecin et adressée par l'établissement où elle est pratiquée au médecin inspecteur régional de la santé; cette déclaration ne fait aucune mention de l'identité de la femme. 

    Art. L. 162-11. - L'interruption de grossesse n'est autorisée pour une femme étrangère que si celle-ci justifie de conditions de résidence fixées par voie réglementaire. 

    Les femmes célibataires étrangères âgées de moins de dix-huit ans doivent en outre se soumettre aux conditions prévues à l'article L. 162-7.>> 


    Art. 5. - La section II du chapitre III bis du titre Ier du livre II du code de la santé publique est ainsi rédigée: 

    SECTION II 

    Interruption volontaire de la grossesse pratiquée pour motif thérapeutique. 

    Art. 162-12. - L'interruption volontaire d'une grossesse peut, à toute époque, être pratiquée si deux médecins attestent, après examen et discussion, que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme ou qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic. 

    L'un des deux médecins doit exercer son activité dans un établissement d'hospitalisation public ou dans un établissement d'hospitalisation privé satisfaisant aux conditions de l'article L. 176 et l'autre être inscrit sur une liste d'experts près la Cour de cassation ou près d'une cour d'appel. 

    Un des exemplaires de la consultation est remis à l'intéressée; deux autres sont conservés par les médecins consultants. 

    Art. L. 162-13. - Les dispositions des articles L. 162-2 et L. 162-8 à L. 162-10 sont applicables à l'interruption volontaire de la grossesse pratiquée pour motif thérapeutique.>> 


    Art. 6. - La section III du chapitre III bis du titre Ier du livre II du code de la santé publique est ainsi rédigée: 
    SECTION III 

    Dispositions communes. 

    Art. L. 162-14. - Un décret en Conseil d'Etat fixera les conditions d'application du présent chapitre.>> 


    TITRE III

    Art. 7. - I. -L'intitulé de la section I du chapitre V du livre II du code de la santé publique est modifié comme suit: 
    SECTION I 

    Etablissements d'hospitalisation recevant des femmes enceintes. 

    II. - A l'article L. 176 du code de la santé publique les mots "une clinique, une maison d'accouchement ou un établissement privé" sont remplacés par les mots "un établissement d'hospitalisation privé". 

    III. -- L'article L. 178 du code de la santé publique est modifié comme suit: 

    Art. L. 178. - Le préfet peut, sur rapport du médecin inspecteur départemental de la santé prononcer le retrait de l'autorisation prévue à l'article L. 176 si l'établissement cesse de remplir les conditions fixées par le décret prévu audit article ou s'il contrevient aux dispositions des articles L. 162-6 (2e alinéa) et L. 162-9 à L. 162-11.

    IV. - Il est introduit dans le code de la santé publique un article L. 178-1 ainsi rédigé: 

    Art. L. 178-1. - Dans les établissements visés à l'article L. 176 le nombre d'interruptions volontaires de grossesse pratiquées chaque année ne pourra être supérieur au quart du total des actes chirurgicaux et obstétricaux. 

    "Tout dépassement entraînera la fermeture de l'établissement pendant un an. En cas de récidive, la fermeture sera définitive." 


    Art. 8. - Les frais de soins et d'hospitalisation afférents à l'avortement volontaire, effectué dans les conditions prévues au chapitre III bis du titre Ier du livre II du code de la santé publique, ne peuvent excéder les tarifs fixés en application de l'ordonnance n° 45-1483 du 30 juin 1945 relative aux prix. 

    Art. 9. - Il est ajouté au titre III, chapitre VII du code de la famille et de l'aide sociale un article L. 181-2 ainsi rédigé: 
    "Art. L. 181-2. - Les frais de soins et d'hospitalisation afférents à l'interruption volontaire de grossesse effectuée dans les conditions prévues au chapitre III bis du titre Ier du livre II du code de la santé publique sont pris en charge dans les conditions fixées par décret." 


    Art. 10. - L'article L.647 du code de la santé publique est remplacé par les dispositions suivantes: 
    Art. L. 647. - Sans préjudice des dispositions de l'article 60 du code pénal, seront punis d'un emprisonnement de deux mois à deux ans et d'une amende de 2 000 à 20 000 F ou de l'une de ces deux peines seulement, ceux qui, par un moyen quelconque, auront provoqué à l'interruption de grossesse, même licite, alors même que cette provocation n'aurait pas été suivie d'effet. 

    Seront punis des mêmes peines ceux qui, par un moyen quelconque, sauf dans les publications réservées aux médecins et aux pharmaciens, auront fait de la propagande ou de la publicité directe ou indirecte concernant soit les établissements dans lesquels sont pratiquées les interruptions de grossesse, soit les médicaments, produits et objets ou méthodes destinés à procurer ou présentés comme de nature à procurer une interruption de grossesse. 

    En cas de provocation, de propagande ou de publicité au moyen de l'écrit, même introduit de l'étranger, de la parole ou de l'image, même si celles-ci ont été émises de l'étranger, pourvu qu'elles aient été perçues en France, les poursuites prévues aux alinéas précédents seront exercées contre les personnes énumérées à l'article 285 du code pénal, dans les conditions fixées par cet article, si le délit a été commis par la voie de la presse, et contre les personnes reconnues responsables de l'émission ou, à leur défaut, les chefs d'établissements, directeurs ou gérants des entreprises ayant procédé à la diffusion ou en ayant tiré profit, si le délit a été commis par toute autre voie.>> 


    Art. 11. - Les dispositions du titre II de la présente loi seront applicables tant que le titre Ier restera en vigueur. 
    L'application des articles L. 161-1, L. 650 et L. 759 du code de la santé publique est suspendue pour la même durée. 


    Art. 12. - Le début du deuxième alinéa de l'article 378 du code pénal est ainsi rédigé: 
    "Toutefois, les personnes ci-dessus énumérées, sans être tenues de dénoncer les avortements pratiqués dans des conditions autres que celles qui sont prévues par la loi, dont elles ont eu connaissance..." 

    (Le reste sans changement.) 


    Art. 13. - En aucun cas l'interruption volontaire de la grossesse ne doit constituer un moyen de régulation des naissances. A cet effet, le Gouvernement prendra toutes les mesures nécessaires pour développer l'information la plus large possible sur la régulation des naissances, notamment par la création généralisée, dans les centres de protection maternelle et infantile, de centres de planification ou d'éducation familiale et par l'utilisation de tous les moyens d'information. 

    Art. 14. - Chaque centre de planification ou d'éducation familiale constitué dans les centres de protection maternelle et infantile sera doté des moyens nécessaires pour informer, conseiller et aider la femme qui demande une interruption volontaire de grossesse. 

    Art. 15. - Les décrets pris pour l'application de la présente loi seront publiés dans un délai de six mois à compter de la date de sa promulgation. 

    Art. 16. - Le rapport sur la situation démographique de la France, présenté chaque année au Parlement par le ministre chargé de la population, en application de la loi n° 67-1176 du 28 décembre 1967, comportera des développements sur les aspects socio-démographiques de l'avortement. 
    En outre, l'institut national d'études démographiques analysera et publiera, en liaison avec l'institut national de la santé et de la recherche médicale, les statistiques établies à partir des déclarations prévues à l'article L. 162-10 du code de la santé publique. 

    La présente loi sera exécutée comme loi de l'Etat. 




    Fait à Paris, le 17 janvier 1975.


    2 commentaires
  • Distinction entre l’interruption volontaire de grossesse (IVG) et l’interruption médicale de grossesse (IMG)

    Les débats sur l’IVG ont tendance à faire oublier que la loi du 17 janvier 1975 a très nettement distingué l’IVG pratiquée dans les 12 premières semaines de l'IMG dite "thérapeutique" qui peut être pratiquée jusqu'au terme de la grossesse (9 mois). L’interruption de grossesse peut être pratiquée soit pour cause de détresse de la mère, soit pour motif médical.

    Les critères de la loi de 1975 permettant d’envisager une interruption légale de grossesse sont les suivants :
    -  Interruption volontaire de grossesse (IVG) : avant la fin de la 12ème semaine d'aménorrhée (soit 10 semaines de vie embryonnaire) lorsque la femme enceinte est dans une situation de détresse (IVG).

    Art. L. 162-1. - La femme enceinte que son état place dans une situation de détresse peut demander à un médecin l'interruption de sa grossesse. Cette interruption ne peut être pratiquée qu'avant la fin de la dixième semaine de grossesse.

    Depuis juillet 2001, l'IVG peut être pratiquée jusqu'à 12 semaines de grossesse.

    -  Interruption médicale de grossesse (IMG) : à toute époque de la grossesse, pour motif médical et non plus thérapeutique.

    L’article 16.3 du Code civil a été modifié par la loi du 27 juillet 1999. Le mot thérapeutique a en effet été remplacé par le mot médical et cela a pour conséquence d’élargir le champ des possibilités d’action sur le corps humain. Il dispose à présent « Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne ».

    Art. 162-12. - L'interruption volontaire d'une grossesse peut, à toute époque, être pratiquée si deux médecins attestent, après examen et discussion, que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme ou qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic. 

    Dans ce cas, soit le résultat permet d’attester qu’il y a péril grave pour la santé de la femme, soit il révèle une forte probabilité que l’enfant soit atteint d’une affection particulièrement grave reconnue comme incurable au moment du diagnostic.


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  •  

    Interruption médicale de grossesse

    Par
    V. SCHAEFFER,
    L. SALTEL,
    C. BOUDEY,
    J. HOROVITZ


    Selon la loi française, l'interruption médicale de grossesse est autorisée quel que soit le terme dans les conditions suivantes :
    Article L162-12 du code de santé publique :
    L'interruption  de grossesse peut à toute époque être pratiquée si deux médecins attestent, après examen et discussion, que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme ou qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic …/…


    L'un des médecins doit exercer son activité dans un établissement d'hospitalisation public ou dans un établissement d'hospitalisation privé satisfaisant aux conditions de l'article L 176 et l'autre être inscrit sur une liste d'experts près de la Cour de Cassation de la cour d'appel …/…
    En outre si l'interruption de grossesse est envisagée au motif qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic, l'un des deux médecins doit exercer son activité dans un centre de diagnostic prénatal multidisciplinaire.
    La proportion d'indication maternelle varie selon les études entre 10-20% avec une tendance à la diminution.
    Les indications fœtales varient entre 80 et 90%. Les progrès en diagnostic anténatal ont augmenté le dépistage de pathologies fœtales incurables. Pour cette raison, le nombre d'interruption médicale de grossesse (IMG) s'accroît.
    En pratique la décision d'IMG est prise par les parents et l'équipe médicale après information la plus
    complète possible :
    • Pathologie et pronostic du fœtus
    • Déroulement de l'IMG
    • Risques, séquelles obstétricales éventuelles
    • Prise en charge psychologique
    • Présentation du corps de l'enfant
    • Autopsie
    • Déclaration de l’enfant, inhumation


    1 - Techniques d’IMG

    Différentes méthodes d'IMG sont utilisées afin d'obtenir l'expulsion du fœtus par les voies naturelles, le plus rapidement possible, avec le minimum de risques et d'effets secondaires tant physiques que psychologiques.
    La plupart des protocoles associe plusieurs classes de produits selon des modalités variables.

    Produits utilisés


    • Prostaglandines

    Dinoprostone = Prépidil®, Prostine E2 gel
    Analogue synthétique de la prostaglandine E2
    Indications : maturation du col
    Contre-indications :
    - Antécédent d'hypersensibilité aux prostaglandines
    - Utérus cicatriciel
    - Asthme
    Posologie : gel stérile intracervical (1/12h) ou vaginal (1/6h)

    Gemeprost = Cervagème®
    Analogue synthétique de la prostaglandine E1
    Indications : IMG 1er trimestre, MFIU
    Contre-indications absolues :
    - Antécédent d'hypersensibilité aux prostaglandines
    - Insuffisance cardiaque décompensée
    - HTA permanente et sévère
    - Antécédents vasculaires, coronariens
    - Femme > 35 ans, tabagique
    Des accidents cardio-vasculaires parfois mortels ont été décrits avec d'autres analogues de prostaglandines : prendre en compte le rapport bénéfice-risque
    Posologie : 1 ovule intravaginal en 6 à 8 h (5 ovules maximum)

    Sulprostone = Nalador®
    Dérivé synthétique de la prostaglandine E2 ; coût : 35 e
    Indications : IMG 2ème trimestre +++
    Contre-indications :
    - Antécédent d'hypersensibilité aux prostaglandines
    - Femme > 35 ans fumeuse ou ayant arrêté le tabac depuis moins de 2 ans
    - Antécédents cardio-vasculaires (HTA, angor, troubles du rythme, insuffisance cardiaque, thrombose... )
    - Antécédents vasculaires ou comitiaux
    - Asthme, bronchite spasmodique
    - Glaucome, hypertonie oculaire
    - Atteinte hépatique ou rénale sévère
    - Colite ulcéreuse, ulcère gastrique
    - Thalassémie, drépanocytose
    Des accidents mortels cardio-vasculaires ont été décrits chez les femmes tabagiques.
    Posologie : 500 µg en 6 à 8 h (IV lente), dose maxi = 1500 µg

    Misoprostol = Cytotec®
    Analogue synthétique de la prostaglandine E1
    Indications : ulcères
    Ce produit n'a pas l'AMM pour les IMG +++
    En faveur de son utilisation :
    - Faible incidence des effets secondaires par rapport aux autres prostaglandines
    - Facilité d’administration
    - Facilité de stockage (pas de conservation au froid)
    - Faible coût +++ (0,30 e le comprimé)
    Contre-indications :
    - Hypersensibilité connue au produit
    - Femme enceinte !!!
    Posologie dans les IMG : voie orale (400 µg/3-4h) ou vaginale (400 µg/4h). Des études ont montré que les femmes préfèrent l'administration par voie orale (HO, Obstet. gynecol, 1997) mais l'efficacité est augmentée par voie vaginale avec un délai d’expulsion diminué (16,4 h versus 25,5 h dans l'étude de DICKINSON, Obstet. gynecol, 2003) et une diminution des effets indésirables (vomissements et diarrhées).

    • Anti-progestérone

    Mifépristone = Mifégine = RU 486
    Indication : prépare l’action des prostaglandines et permet de diminuer leurs doses lors des IMG. Un intervalle de 48 heures entre la prise des deux substances augmente l'efficacité.
    Contre-indications :
    - Insuffisance surrénale
    - Corticothérapie au long cours
    - Allergie connue à la Mifépristone
    - Troubles de l’hémostase, anémie

    • Laminaires
    Les laminaires ou dilapans sont placés dans le col entre la prise du RU et du Cytotec.
    Leur utilisation a pour but de diminuer le délai d’expulsion par un triple mécanisme d’action : stimulation de la libération locale de prostaglandine, distension passive du col, accès aux membranes pouvant permettre une rupture artificielle des membranes.
    Mais la pose est parfois difficile et douloureuse surtout chez les nullipares et peut entraîner des endométrites.
    L'étude de HOFFER montre que son utilisation diminue le délai d’expulsion alors que JAIN n'a pas retrouvé ce bénéfice.

    Analgésie

    La douleur psychologique infligée aux femmes devant subir une IMG impose de réduire au maximum la douleur physique.
    L'analgésie doit être présente à toutes les étapes de l’IMG :
    • Pose des laminaires après prise d’antalgiques
    100 mg de Topalgic, 30 mn avant la pause
    • Péridurale mise en place dès l'arrivée de la femme en salle de travail, avant l’apparition des premières douleurs de contractions. Elle sera maintenue en place pendant toute la durée du travail, même si la durée est de plus de 24h
    • En cas de contre-indication à la péridurale, une PCA à la morphine doit être proposée
    • Le fœticide sera réalisé si possible sous péridurale et dans tous les cas sous anesthésie locale avec de la Xylocaïne 1% (le passage de l'aiguille à travers le péritoine viscéral peut être douloureux malgré la péridurale)

    Fœticide

    L'infanticide est puni par la loi mais pas le fœticide.
    Le fœticide a un triple intérêt :
    • Diminution de la durée d'expulsion
    • Diminution de la douleur fœtale
    • Expulsion d'un fœtus mort (pas d'infanticide à réaliser)
    Il doit être réalisé avant l'induction du travail, au mieux après la pose de la péridurale, sinon sous anesthésie locale.
    Il est réalisé dans les conditions d'asepsie chirurgicale, sous contrôle échographique, par injection en intra-cardiaque ou dans le cordon de Penthotal (10 mg/kg) +/- associé à du Fentanyl (1 µg/kg), puis soit du Kcl (5 ml) ou de la lidocaïne (1%).


    Protocoles

    1 - Premier trimestre
    L’indication d'IMG est souvent posée aux alentours de 12-13 semaines d'aménorrhée (SA). Les techniques utilisées sont les mêmes que lors des interruptions volontaires de grossesse : chirurgicale ou médicale.
    Technique chirurgicale :
    C'est la technique de choix à ce terme.
    Une préparation cervicale est recommandée au choix :
    • RU 486 : 200 à 600 mg per os 36 à 48h avant l’aspiration
    • Cytotec : 400 µg par voie orale ou vaginale 2 à 4 h avant l'aspiration
    • Dilapans ou laminaires dans le col la veille de l'aspiration, 30 mn après la prise d'antalgiques (100 mg de Topalgic)
    L'évacuation utérine est réalisée par aspiration à la canule (diamètre variable en fonction du terme). Parfois il est nécessaire d’utiliser des pinces spécifiques (faux germes). Un contrôle échographique est recommandé pour diriger le geste et éviter les rétentions utérines.
    Cette technique nuit à la qualité de l’examen fœtopathologique ; si cet examen est indispensable la technique médicale est privilégiée.
    Technique médicale :
    Les protocoles associent la prise de Mifégine suivie de prostaglandines, Cytotec ou Cervagème. Les deux types de protocoles semblent avoir une efficacité comparable (BARTLEY, BJOG, 2002).
    Exemple de protocole :
    • Mifégine : 400 à 600 mg per os
    • 48 heures d'intervalle
    • Cytotec : 400 µg par voie vaginale toutes les 3 heures jusqu'à expulsion complète.
    Un contrôle échographique de la vacuité utérine est recommandé.

    2 - Deuxième trimestre
    Les techniques médicales sont privilégiées et l'association la plus utilisée est RU 486/ Cytotec.
    Exemple de protocole :
    • Mifégine : 600 mg per os une ou deux prises à 24 h d’intervalle
    • 48 heures d'intervalle ; certaines équipes recommandent la pose de laminaires
    • Cytotec : 400 µg par voie vaginale toutes les 4 heures jusqu'à expulsion complète et en fonction de la dynamique utérine

    3 - Troisième trimestre
    Les principes de l'IMG sont les mêmes, mais l'utérus est plus fragile, il faut donc être prudent avec les doses de Cytotec. Lorsque les conditions locales sont favorables (IMG tardives) un déclenchement au Syntocinon peut être envisagé.

    Échec d'IMG
    En cas d'échec, des techniques chirurgicales de dilatation/évacuation au premier trimestre, de césarienne vaginale au second trimestre et voire même de césarienne en fin de grossesse doivent être envisagées.


    2 - Prise en charge de la patiente

    1 - Consultation d"interruption médicale de grossesse
    Lorsque la décision est prise, il est nécessaire de revoir le couple en consultation afin d’expliquer au mieux le déroulement de l’IMG. Cette consultation est difficile. Le couple est encore en état de choc ou au stade de révolte. Il désire souvent une évacuation rapide de l’utérus, sans risque et indolore. Une césarienne est souvent demandée car elle est associée dans l'esprit des couples au caractère indolore et rapide de l’évacuation utérine.
    La consultation doit être réalisée par un médecin ayant l'expérience de la prise en charge des IMG. Il contrôle que le couple est en accord avec l'indication d'IMG. Un formulaire de consentement n'est pas obligatoire, mais existe dans certains services. Le médecin doit par contre vérifier la présence des certificats des deux médecins experts.
    Le couple est informé des procédures techniques qui vont être utilisées, de la durée variable de ces procédures ainsi que des risques de complications.
    La prise en charge de la douleur physique et morale est abordée : discussion des moyens d'analgésie, proposition de rencontre avec la psychologue.
    Les problèmes du fœticide et de l'autopsie sont abordés.
    Il est fait appel à l’assistante sociale pour aider le couple dans les démarches de déclaration de naissance et les obsèques pour les grossesses supérieures à 22 SA.

    2 - Hospitalisation
    On privilégie une hospitalisation en chambre seule, dans un secteur à distance des parturientes.
    Le personnel soignant doit être très présent mais il est difficile de former des sages-femmes “spécialisées” car l'accompagnement de ces parturientes est lourd sur le plan psychologique pour le personnel soignant.

    3 - Protocole thérapeutique
    Protocole d’interruption médicale de grossesse

    4 - Suites obstétricales immédiates
    On proposera aux parents de voir leur enfant lorsque le terme et l’aspect de son corps le permettent. L’enfant est habillé. Il est montré par une personne de l'équipe soignante.
    Cela permet aux parents de faire le deuil.
    La Bromocriptine (Parlodel) est prescrite à partir de 15 SA pour éviter la montée laiteuse.
    La prévention de l’incompatibilité rhésus doit être réalisée pour toutes les femmes rhésus négatif.
    Si les suites sont simples, la sortie pourra être envisagée rapidement.

    5 - Prise en charge psychologique
    Le soutien psychologique est d'abord assuré par les membres de l'équipe soignante :
    Sage-femme, obstétricien, anesthésiste, personnel soignant.
    L'ensemble du personnel veillera à proposer, sans imposer, une consultation avec un psychologue permettant un accompagnement qui facilite le travail de deuil dans les suites.

    6 - Prise en charge administrative
    Qu'il y ait eu ou non un fœticide les enfants sont considérés nés sans vie. La prise en charge de l'état civil et le devenir du corps diffèrent en fonction du terme et du poids.
    Grossesse &Mac179; à 22 SA ou fœtus &Mac179; à 500g :
    • Acte d'enfant né sans vie
    • Obsèques pris en charge par la famille
    Grossesse &Mac178; 22 SA ou fœtus &Mac178; 500g :
    • Aucun acte
    • Crémation organisée par le CHU

    7 - Consultation post-IMG
    Elle peut être faite par le médecin qui a réalisé l'IMG ou par le médecin traitant. Elle doit être effectuée lorsque les résultats des examens de fœtopathologie sont récupérés.
    Les parents doivent être adressés à un généticien s'il est nécessaire d'évaluer un risque de récidive.


    3 - Cas particuliers

    1 - Utérus cicatriciel
    Certaines études ont montré que l'administration de prostaglandines extra-amniotique n’entraîne pas d'augmentation de rupture utérine (DEBBY, Obstet gynecol, 2003 ; SHAPIRA, Acta Obstet gynecol Scand. 1999). Certains préconisent de donner des demi-doses de Cytotec en cas d'utérus cicatriciel.
    Dans ces cas, la surveillance doit être stricte : intensité des contractions utérines, douleurs.

    2- Dystocie fœtale prévisible
    En cas de fœtus porteur d’une collection liquidienne possiblement dystocique, une ponction est réalisée.
    En cas d'hydramnios, la ponction améliore la dynamique utérine, diminue le risque de rupture et le risque de présentation dystocique.

    3 - Placenta prævia
    Pour les formes marginales, l'hypertonie due aux prostaglandines et la rupture artificielle des membranes diminue le risque d'hémorragie. Pour les formes recouvrantes, le risque hémorragique est important, mais la voie basse peut être tentée.

    4 - Complications
    Les principales complications sont la rupture utérine, l'hémorragie de la délivrance et les infections survenant le plus souvent après rétention.
    Les ruptures utérines ont été rapportées sur utérus cicatriciel et sur utérus sain. Leurs fréquences varient selon les études aux alentours de 4%. Certaines précautions ont été préconisées :
    • Évacuation d'un hydramnios
    • Fœticide
    • Utilisation de demi-dose de prostaglandine

    En conclusion l'IMG est un acte obstétrical complexe, pénible pour le couple et l’équipe soignante. Sa décision est collégiale avec une part prépondérante des parents.
    Les protocoles sont basés sur l'utilisation de l'association RU/Cytotec de mieux en mieux codifiée. Sa prise en charge nécessite une grande rigueur technique, une analgésie efficace et un soutien psychologique attentif.


    Protocole d'interuption médicale de grossesse

    Après présentation du dossier au staff de diagnostic anténatal et signature du consentement par les médecins agréés et les parents.

    À partir de 15 SA jusqu'au terme* Sevrage tabagique 48h avant l’ITG

    1 - Protocole obstétrical
    J1 : Mifégyne 3 cps (pas le jeudi si examen fœto-pathologique sur fœtus frais)
    J2 : Mifégyne 3 cps
    J4 : 1) Fœticide à partir de 26 SA, après pose de péridurale
    Si prélèvement de sang fœtal nécessaire : fœticide avant la prise de RU
    Si pathologie cérébrale : pas de fœticide
    2) Cytotec 2cps toutes les 3 heures intravaginal ou per os jusqu'à expulsion, sans interruption
    Contre-indication à l'association RU / Cytotec :
    Femme de plus de 35 ans
    Antécédents cardio-vasculaire : angine de poitrine, syndrome de Raynaud, troubles du rythme, insuffisance cardiaque, HTA

    2 - Protocole anesthésique
    J1 : Consultation anesthésie
    Bilan préopératoire / E.C.G.
    J4 : Prémédication par Atarax100 per os
    Mise en place de la péridurale en l'absence de contre-indication, avant le fœticide, avant la seconde prise de Cytotec.
    Si contre-indication à la péridurale :
    Protocole PCA/Sufentanyl : Bolus 5 µg Période réfractaire de 10 minutes puis PCEA bipuvacaïne (0,125%) ou naropeïne (0,15%) plus Sufentanyl.
    Bolus 5 à 7,5 ml avec une période réfractaire de 10 mn.

    3 - Surveillance obstétricale
    Monitoring si contractions
    Toucher vaginal avant chaque prise de Cytotec si contractions, douleurs.
    Partogramme

    4 - Surveillance anesthésique
    Pression artérielle, pouls, saturation en oxygène si PCA, diurèse
    Niveaux sensitifs
    Surveillance des effets indésirables des prostaglandines : nausées, vomissements, tachycardie, hyperthermie

    5 - Expulsion
    Sous péridurale sauf demande expresse de la patiente d'une anesthésie générale
    Délivrance artificielle et révision utérine
    Antibiothérapie systématique (CG2) en l'absence de contre-indication

    Echec à 24h : CAT après avis du médecin référent

    Entre 15 et 18 SA, possibilité de remplacer le Cytotec par du Cervagème (1 ovule dans le cul-de-sac vaginal postérieur toutes les 6h, 6 fois maximum)

     

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  • ANESTHESIE ET ANALGESIE DES IMG

      Dr Eric Lopard
    Notre Dame de Bon Secours
    Paris - France
     
    bibliographie  
       
     
     

    Les progrès du diagnostic échographique et la pratique de plus en plus répandue de tests biologiques et l'imagerie du dépistage anténatal des anomalies fœtales (chromosomiques et morphologiques) ont conduit à une augmentation du nombre des IMG des deuxième et troisième trimestres ( > 12 SA ) pratiquées en France depuis plus de 15 ans, estimées à 3000 par an en 1994. Les indications maternelles d'IMG sont aujourd'hui exceptionnelles, la loi française de 1975 autorisant leur pratique dès lors qu'il existe " une forte probabilité pour que l'enfant à naître soit atteint d'une affection reconnue comme incurable au moment du diagnostic ".
    S'il est incontestable que le versant obstétrical a favorablement évolué grâce à l'apparition de nouveaux médicaments ( RU 486 , misoprostol…), il n'en demeure pas moins que ces procédures nécessitent une prise en charge multidisciplinaire de grande qualité (obstétricale, psychologique, anesthésique…) en relation avec un centre agréé de médecine fœtale.
    En effet, face à l'extrême détresse morale que peut provoquer chez les parents l'annonce d'une anomalie fœtale grave, en règle au-delà de toute ressource thérapeutique, et à la douloureuse décision d'IMG, que pouvons-nous proposer ? Deux choses primordiales (et c'est bien le moins) : un soutien psychologique de tous les instants, et l'assurance de l'absence de douleur " physique ", ce qui place les anesthésistes au premier plan lors de ces procédures.

    UNE PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE

    Comme je l'ai dit en introduction, l'IMG nécessite un prise en charge multidisciplinaire qui comprend plusieurs temps, en particulier : un temps de certitude diagnostique de l'anomalie incurable, et un temps de réflexion, nécessaires à l'acceptation d'une décision aussi lourde.
    Je ne donnerai que les grandes lignes des conduites et/ou des questions médicales extra-anesthésiques qui peuvent être pratiquées et/ou se poser . Cette liste n'est pas qu'un " catalogue " mais tient compte de ce que doit (ou devrait) être la chronologie des divers intervenants autour d'une IMG .
    S'il est certain qu'il est difficile d'énoncer des règles en la matière, chaque cas devant rester unique, l' " expérience " de tels moments doit permettre d'éviter certains écueils, rarement immédiats.

    Le versant obstétrical

    • le temps de certitude diagnostique et de précision du pronostic (contrôle des examens, avis d'experts…) se doit d'être le plus court possible ;
    • l'annonce au couple d'une anomalie fœtale dont la gravité est au delà de toute ressource thérapeutique ne peut se faire qu'au cours d'une consultation " hors norme " ;
    • les signatures d'un expert près la Cour d'Appel et d'un médecin d'un centre de médecine fœtale agréé sont indispensables à l'initiation de la procédure ;
    • un conseil génétique, tenant compte de l'examen foetopathologique, devra être délivré ;
    • la décision conjointe d'IMG parents /médecins sera prise après un temps de réflexion d'une durée variable mais qui semble " incompressible " ;
    • l'organisation matérielle (familiale , sociale…) de l'IMG devra être pensée et réglée
    • l'information obstétricale sur le déroulement de la procédure, en particulier :
      - la nécessité d'une ponction foeticide préalable est indiquée par la plupart des équipes en fonction du terme, la prise en charge anesthésique prenant ici toute sa valeur (analgésie péridurale précoce)
      - les médicaments de " maturation cervicale " : une IMG est un déclenchement du travail sur un col immature ; le protocole est actuellement standardisé : il s'agit de la prise de 3 comprimés de RU 486 (Mifégyne ®) en une prise, 48 heures avant le déclenchement, les patientes devant être informées de leurs effets (contractions) et les conseils d'usage donnés. Les patientes prennent ce traitement à l'issue des différentes consultations qui vont se succéder, avant de regagner leur domicile
      - les médicaments du déclenchement et leurs effets secondaires doivent être évoqués (dilatateurs synthétiques du col ou Dilapan® , misoprostol ou Cytotec®…).

    Le soutien psychologique

    • à l'issue de la consultation d'obstétrique, une consultation spécialisée avec un psychiatre ou un psychologue est indispensable : elle permet d'initier le " travail de deuil " qui est indispensable au vécu de cet événement et d'assurer le meilleur soutien au couple ;
    • de plus, des études psychiatriques ont mis en évidence un effet néfaste de l'anesthésie générale pratiquée pour l'expulsion, sur le " travail de deuil " parental ;
    • elles ont également montré qu'une trop grande " précipitation " dans l'annonce et la décision d'IMG , n'étaient pas souhaitables ;
    • l'écoute attentive des souhaits des parents reste néanmoins la règle sans jamais vouloir ni énoncer de dogmes ni faire preuve d'une compassion excessive (" se mettre à leur place ").

    Analgésie et Anesthésie

    Chaque patiente doit bien évidemment être vue en consultation d'anesthésie au moins 48 heures avant l'IMG ; elle doit se dérouler après les consultations de médecine fœtale et de psychiatrie. Elle permet de préciser aux patientes les modalités de prise en charge analgésique du déclenchement (prémédication, analgésiques injectables, analgésie péridurale…) et de recueillir le souhait des patientes et de leur conjoint pour la période d'expulsion (anesthésie générale, sédation, conscience préservée…). Je pense que nous devons leur garantir la meilleure analgésie possible, ce qui ne remplacera évidemment pas le soutien psychologique indispensable pour toute la durée de l'interruption.
    Un examen somatique rapide va permettre de dépister d'éventuelles contre-indications aux techniques anesthésiques utilisées (péridurale, difficultés d'intubation prévisibles…) et d'éliminer une anomalie biologique (NFS, Plaquettes, hémostase, fibrinogène) exceptionnelle dans ce cas.
    Il est également important qu'il y ait une unité dans la prise en charge au sein des équipes, au mieux une personnalisation (dans le meilleur des cas, les mêmes personnes feront les consultations et devront assurer l'IMG jusqu'à son terme).
    Enfin, des consignes sur l'état de " vacuité gastrique " doivent être données ; pour être suivies, je pense qu'elles ne doivent pas être trop contraignantes, l'alimentation liquide restant autorisée pendant la phase de latence (parfois longue…) ou jusqu'à effacement du col : elles seront guidées par les examens gynécologiques réguliers et ce d'autant que les patientes ne souhaitent pas toujours d'anesthésie générale pour l'expulsion. Si une anesthésie générale ou une sédation sont prévues, l'administration d'antiacides (ex : cimétidine effervescente 200 mg) et d'accélérateurs de la vidange gastrique si le délai le permet (ex : métoclopramide 10 mg iv) sont la règle.

    Procédure à l'Hôpital Notre Dame de Bon Secours

    1. Rappels : - les patientes ont pris 3 comprimés de RU 486 à H-48
    - pose de Dilapan® la veille au soir chez les primipares dans certaines équipes
    - une prémédication orale ( hydroxyzine 50 ou 100 mg) peut être utile

    2. La patiente est admise en secteur obstétrical (salle de naissance " réservée et isolée ") ou en salle de pré-anesthésie selon les disponibilités locales, et est prise en charge par une équipe (sage-femme, obstétricien, anesthésiste).
    En l'absence de contre-indications, une analgésie péridurale " première " est installée avant d'initier le déclenchement : mise en place d'une voie veineuse et remplissage par 300 à 500 ml de Ringer Lactate, monitorage standard (FC, TA automatique) La surveillance sera poursuivie pendant 40 à 60 minutes. La présence du conjoint est possible.
    Le protocole analgésique est voisin de celui utilisé en routine pour les accouchements " normaux " :
    · bolus de ropivacaïne 1, 5 mg/ml : 15 ml + sufentanil 5 mg
    · relais au PSE par ropivacaïne 1, 5 mg/ml + sufentanil 0, 4 mg/ml + clonidine 2mg/ml à 10 - 12 ml/h
    · l'entretien peut être fait en PCEA (cf) selon les disponibilités en matériel.

    Cette analgésie péridurale précoce va permettre de réaliser dans les meilleures conditions tous les gestes indispensables au déclenchement du travail : rupture précoce de la poche des eaux, ponction foeticide (réadministration de Dilapan® )

    3. L'initiation des contractions suit immédiatement l'analgésie péridurale et/ou la ponction foeticide.
    Elle consiste en la prise orale de 2 comprimés de misoprostol ( Cytotec ®) toutes les 3 heures (à laquelle est adjointe, dans notre établissement, la pose d'un demi-comprimé de misoprostol dans le cul-de-sac vaginal postérieur, toutes les 3 heures).

    4. La surveillance obstétricale et anesthésique se fera au mieux dans une salle de " naissance " réservée à cet effet, parfois en chambre (du secteur des grossesses pathologiques) si l'isolement phonique n'est pas possible.

    • surveillance obstétricale horaire de la dilatation cervicale et rupture de la poche des eaux dès que possible (une antibioprophylaxie peut être discutée) ;
    • surveillance des paramètres vitaux : FC, TA Automatique, diurèse (présence d'un globe vésical +++)
    • surveillance des effets indésirables des prostaglandines : hyperthermie et troubles digestifs (nausées) ne sont pas rares. La patiente doit en être prévenue.

    5 . La durée de la dilatation cervicale est certes imprévisible, essentiellement variable selon la parité. Néanmoins avec ce protocole, la plupart des patientes expulsent en moins de 6 heures.
    Une étude récente menée à Necker sur 127 IMG et avec un protocole de prise en charge très voisin du nôtre, retrouve des chiffres identiques : durée moyenne de 324 minutes (avec des extrêmes de 124 et 620 minutes).
    La qualité de la prise en charge analgésique a été évaluée comme excellente (98%) ou bonne(2% des cas).

    6. La phase d'expulsion est évidemment fondamentale sur le vécu de cet évènement . Il est fondamental de respecter le choix des patientes et de leur conjoint pour les raisons psychologiques déjà exposées. Si une sédation de complément ou une anesthésie générale sont programmées, l'administration de cimétidine effervescente 200 mg est la règle (associée l'injection IV de métoclopramide 10 mg si 20 ou 30 minutes nous séparent de l'induction de l'anesthésie générale).
    Sinon , un bolus additionnel du mélange utilisé pour l'analgésie péridurale peut être utile (#10 ml).

    De toute façon, devront être immédiatement diponibles :

    • des ocytociques , pour prendre le relais des prostaglandines (5 U en IVL puis en perfusion pendant 4 à 6 heures) ;
    • de la trinitrine (dosée à 100mg/ml) et une cuve à halogénés en cas de rétraction du col pendant l'expulsion ;
    • l'antibioprophylaxie choisie ( C3G) en cas de délivrance artificielle ou de révision utérine souvent pratiquées dans ce cas ;
    • des hypnotiques d'action courte (propofol) ou des benzodiazépines (midazolam) si une sédation complémentaire est désirée (ce qui est rare).

    7. La surveillance ultérieure est identique à celle d'une anesthésie conventionnelle en insistant sur :

    • la rétraction utérine et le saignement génital ;
    • la recherche d'un globe vésical post-anesthésique ;
    • la surveillance de la température maternelle et des effets secondaires des prostaglandines ;
    • la visite du psychiatre ou du psychologue sera indispensable ;
    • un conseil génétique devra être donné dès réception de l'examen anatomopathologique.

    8. En cas de contre-indication à l'Analgésie Péridurale
    Le protocole obstétrical est identique ( RU 486 à H-48 puis misoprostol) mais la prise en charge analgésique va comprendre plusieurs temps :
    - en phase de " pré-travail ", l'administration de nalbuphine (20 mg en sous-cutané, éventuellement renouvelé après 4 à 6 heures, si le col ne se modifie pas) ;
    - en " phase active " , notre protocole comprend l'utilisation d'une PCA par voie veineuse au sufentanil :
    - après titration initiale (sufentanil : 5 à 10 mg) associé au midazolam (1 à 2 mg)
    - le mode bolus seul est utilisé ; il peut être modifié pour tenir compte de l'intensité des contractions utérines en fin de dilatation : par exemple : 5 mg toutes les 10 minutes au départ puis 5 mg toutes les 5 minutes en fin de travail.
    - dans ce cas, la surveillance doit être serrée comprenant au minimum scope, TA automatique et oxymètre de pouls dans un endroit parfaitement équipé en matériel mais surtout en personnel compétent pour pouvoir surveiller la patiente et prendre en charge rapidement une éventuelle complication (respiratoire). Dans notre stucture, les salles de travail ou de " réveil " bénéficient de cet environnement et d'un chariot d'urgence toujours disponible.
    - le recours à une anesthésie générale en fin de procédure (délivrance artificielle / révision utérine…) n'est pas exceptionnel : elle tiendra compte de l'existence constante d'un " estomac plein " et des analgésiques déjà administrés en PCA ; la surveillance ultérieure sera celle d'une anesthésie générale de " longue durée " ;
    - des études sont en cours sur l'utilisation du rémifentanil en analgésie obstétricale par PCA IV. Les données préliminaires sont encourageantes au plan théorique ( en relation avec la pharmacocinétique du produit) mais se heurtent là aussi aux changements de " régime " de PCA qui semblent obligatoires entre le début et la fin de la dilatation.

    Conclusion

    L'IMG constitue dans tous les cas un événement dramatique pour le couple qui y est confronté ; le rôle et l'attitude de l'équipe médicale sont essentiels tant dans l'annonce de l'anomalie que dans le choix de la décision qui finalement sera prise par le couple. Nous devons guider et " déculpabiliser " ce choix , accompagner le couple pendant toute la procédure, assurer aux patientes la meilleure prise en charge analgésique et au couple un soutien psychologique parfois à long terme. Ce n'est que dans ces conditions qu'une grossesse ultérieure sereine pourra être envisagée.



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