Selon la loi française, l'interruption médicale de grossesse est autorisée quel que soit le terme dans les conditions suivantes :
Article L162-12 du code de santé publique :
L'interruption  de grossesse peut à toute époque être pratiquée si deux médecins attestent, après examen et discussion, que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme ou qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic …/…

L'un des médecins doit exercer son activité dans un établissement d'hospitalisation public ou dans un établissement d'hospitalisation privé satisfaisant aux conditions de l'article L 176 et l'autre être inscrit sur une liste d'experts près de la Cour de Cassation de la cour d'appel …/…
En outre si l'interruption de grossesse est envisagée au motif qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic, l'un des deux médecins doit exercer son activité dans un centre de diagnostic prénatal multidisciplinaire.
La proportion d'indication maternelle varie selon les études entre 10-20% avec une tendance à la diminution.
Les indications fœtales varient entre 80 et 90%. Les progrès en diagnostic anténatal ont augmenté le dépistage de pathologies fœtales incurables. Pour cette raison, le nombre d'interruption médicale de grossesse (IMG) s'accroît.
En pratique la décision d'IMG est prise par les parents et l'équipe médicale après information la plus
complète possible :
• Pathologie et pronostic du fœtus
• Déroulement de l'IMG
• Risques, séquelles obstétricales éventuelles
• Prise en charge psychologique
• Présentation du corps de l'enfant
• Autopsie
• Déclaration de l’enfant, inhumation


1 - Techniques d’IMG

Différentes méthodes d'IMG sont utilisées afin d'obtenir l'expulsion du fœtus par les voies naturelles, le plus rapidement possible, avec le minimum de risques et d'effets secondaires tant physiques que psychologiques.
La plupart des protocoles associe plusieurs classes de produits selon des modalités variables.

Produits utilisés

• Prostaglandines

Dinoprostone = Prépidil®, Prostine E2 gel
Analogue synthétique de la prostaglandine E2
Indications : maturation du col
Contre-indications :
- Antécédent d'hypersensibilité aux prostaglandines
- Utérus cicatriciel
- Asthme
Posologie : gel stérile intracervical (1/12h) ou vaginal (1/6h)

Gemeprost = Cervagème®
Analogue synthétique de la prostaglandine E1
Indications : IMG 1er trimestre, MFIU
Contre-indications absolues :
- Antécédent d'hypersensibilité aux prostaglandines
- Insuffisance cardiaque décompensée
- HTA permanente et sévère
- Antécédents vasculaires, coronariens
- Femme > 35 ans, tabagique
Des accidents cardio-vasculaires parfois mortels ont été décrits avec d'autres analogues de prostaglandines : prendre en compte le rapport bénéfice-risque
Posologie : 1 ovule intravaginal en 6 à 8 h (5 ovules maximum)

Sulprostone = Nalador®
Dérivé synthétique de la prostaglandine E2 ; coût : 35 e
Indications : IMG 2ème trimestre +++
Contre-indications :
- Antécédent d'hypersensibilité aux prostaglandines
- Femme > 35 ans fumeuse ou ayant arrêté le tabac depuis moins de 2 ans
- Antécédents cardio-vasculaires (HTA, angor, troubles du rythme, insuffisance cardiaque, thrombose... )
- Antécédents vasculaires ou comitiaux
- Asthme, bronchite spasmodique
- Glaucome, hypertonie oculaire
- Atteinte hépatique ou rénale sévère
- Colite ulcéreuse, ulcère gastrique
- Thalassémie, drépanocytose
Des accidents mortels cardio-vasculaires ont été décrits chez les femmes tabagiques.
Posologie : 500 µg en 6 à 8 h (IV lente), dose maxi = 1500 µg

Misoprostol = Cytotec®
Analogue synthétique de la prostaglandine E1
Indications : ulcères
Ce produit n'a pas l'AMM pour les IMG +++
En faveur de son utilisation :
- Faible incidence des effets secondaires par rapport aux autres prostaglandines
- Facilité d’administration
- Facilité de stockage (pas de conservation au froid)
- Faible coût +++ (0,30 e le comprimé)
Contre-indications :
- Hypersensibilité connue au produit
- Femme enceinte !!!
Posologie dans les IMG : voie orale (400 µg/3-4h) ou vaginale (400 µg/4h). Des études ont montré que les femmes préfèrent l'administration par voie orale (HO, Obstet. gynecol, 1997) mais l'efficacité est augmentée par voie vaginale avec un délai d’expulsion diminué (16,4 h versus 25,5 h dans l'étude de DICKINSON, Obstet. gynecol, 2003) et une diminution des effets indésirables (vomissements et diarrhées).

• Anti-progestérone

Mifépristone = Mifégine = RU 486
Indication : prépare l’action des prostaglandines et permet de diminuer leurs doses lors des IMG. Un intervalle de 48 heures entre la prise des deux substances augmente l'efficacité.
Contre-indications :
- Insuffisance surrénale
- Corticothérapie au long cours
- Allergie connue à la Mifépristone
- Troubles de l’hémostase, anémie

• Laminaires
Les laminaires ou dilapans sont placés dans le col entre la prise du RU et du Cytotec.
Leur utilisation a pour but de diminuer le délai d’expulsion par un triple mécanisme d’action : stimulation de la libération locale de prostaglandine, distension passive du col, accès aux membranes pouvant permettre une rupture artificielle des membranes.
Mais la pose est parfois difficile et douloureuse surtout chez les nullipares et peut entraîner des endométrites.
L'étude de HOFFER montre que son utilisation diminue le délai d’expulsion alors que JAIN n'a pas retrouvé ce bénéfice.

Analgésie

La douleur psychologique infligée aux femmes devant subir une IMG impose de réduire au maximum la douleur physique.
L'analgésie doit être présente à toutes les étapes de l’IMG :
• Pose des laminaires après prise d’antalgiques
100 mg de Topalgic, 30 mn avant la pause
• Péridurale mise en place dès l'arrivée de la femme en salle de travail, avant l’apparition des premières douleurs de contractions. Elle sera maintenue en place pendant toute la durée du travail, même si la durée est de plus de 24h
• En cas de contre-indication à la péridurale, une PCA à la morphine doit être proposée
• Le fœticide sera réalisé si possible sous péridurale et dans tous les cas sous anesthésie locale avec de la Xylocaïne 1% (le passage de l'aiguille à travers le péritoine viscéral peut être douloureux malgré la péridurale)

Fœticide

L'infanticide est puni par la loi mais pas le fœticide.
Le fœticide a un triple intérêt :
• Diminution de la durée d'expulsion
• Diminution de la douleur fœtale
• Expulsion d'un fœtus mort (pas d'infanticide à réaliser)
Il doit être réalisé avant l'induction du travail, au mieux après la pose de la péridurale, sinon sous anesthésie locale.
Il est réalisé dans les conditions d'asepsie chirurgicale, sous contrôle échographique, par injection en intra-cardiaque ou dans le cordon de Penthotal (10 mg/kg) +/- associé à du Fentanyl (1 µg/kg), puis soit du Kcl (5 ml) ou de la lidocaïne (1%).


Protocoles

1 - Premier trimestre
L’indication d'IMG est souvent posée aux alentours de 12-13 semaines d'aménorrhée (SA). Les techniques utilisées sont les mêmes que lors des interruptions volontaires de grossesse : chirurgicale ou médicale.
Technique chirurgicale :
C'est la technique de choix à ce terme.
Une préparation cervicale est recommandée au choix :
• RU 486 : 200 à 600 mg per os 36 à 48h avant l’aspiration
• Cytotec : 400 µg par voie orale ou vaginale 2 à 4 h avant l'aspiration
• Dilapans ou laminaires dans le col la veille de l'aspiration, 30 mn après la prise d'antalgiques (100 mg de Topalgic)
L'évacuation utérine est réalisée par aspiration à la canule (diamètre variable en fonction du terme). Parfois il est nécessaire d’utiliser des pinces spécifiques (faux germes). Un contrôle échographique est recommandé pour diriger le geste et éviter les rétentions utérines.
Cette technique nuit à la qualité de l’examen fœtopathologique ; si cet examen est indispensable la technique médicale est privilégiée.
Technique médicale :
Les protocoles associent la prise de Mifégine suivie de prostaglandines, Cytotec ou Cervagème. Les deux types de protocoles semblent avoir une efficacité comparable (BARTLEY, BJOG, 2002).
Exemple de protocole :
• Mifégine : 400 à 600 mg per os
• 48 heures d'intervalle
• Cytotec : 400 µg par voie vaginale toutes les 3 heures jusqu'à expulsion complète.
Un contrôle échographique de la vacuité utérine est recommandé.

2 - Deuxième trimestre
Les techniques médicales sont privilégiées et l'association la plus utilisée est RU 486/ Cytotec.
Exemple de protocole :
• Mifégine : 600 mg per os une ou deux prises à 24 h d’intervalle
• 48 heures d'intervalle ; certaines équipes recommandent la pose de laminaires
• Cytotec : 400 µg par voie vaginale toutes les 4 heures jusqu'à expulsion complète et en fonction de la dynamique utérine

3 - Troisième trimestre
Les principes de l'IMG sont les mêmes, mais l'utérus est plus fragile, il faut donc être prudent avec les doses de Cytotec. Lorsque les conditions locales sont favorables (IMG tardives) un déclenchement au Syntocinon peut être envisagé.

Échec d'IMG
En cas d'échec, des techniques chirurgicales de dilatation/évacuation au premier trimestre, de césarienne vaginale au second trimestre et voire même de césarienne en fin de grossesse doivent être envisagées.


2 - Prise en charge de la patiente

1 - Consultation d"interruption médicale de grossesse
Lorsque la décision est prise, il est nécessaire de revoir le couple en consultation afin d’expliquer au mieux le déroulement de l’IMG. Cette consultation est difficile. Le couple est encore en état de choc ou au stade de révolte. Il désire souvent une évacuation rapide de l’utérus, sans risque et indolore. Une césarienne est souvent demandée car elle est associée dans l'esprit des couples au caractère indolore et rapide de l’évacuation utérine.
La consultation doit être réalisée par un médecin ayant l'expérience de la prise en charge des IMG. Il contrôle que le couple est en accord avec l'indication d'IMG. Un formulaire de consentement n'est pas obligatoire, mais existe dans certains services. Le médecin doit par contre vérifier la présence des certificats des deux médecins experts.
Le couple est informé des procédures techniques qui vont être utilisées, de la durée variable de ces procédures ainsi que des risques de complications.
La prise en charge de la douleur physique et morale est abordée : discussion des moyens d'analgésie, proposition de rencontre avec la psychologue.
Les problèmes du fœticide et de l'autopsie sont abordés.
Il est fait appel à l’assistante sociale pour aider le couple dans les démarches de déclaration de naissance et les obsèques pour les grossesses supérieures à 22 SA.

2 - Hospitalisation
On privilégie une hospitalisation en chambre seule, dans un secteur à distance des parturientes.
Le personnel soignant doit être très présent mais il est difficile de former des sages-femmes “spécialisées” car l'accompagnement de ces parturientes est lourd sur le plan psychologique pour le personnel soignant.

3 - Protocole thérapeutique
Protocole d’interruption médicale de grossesse

4 - Suites obstétricales immédiates
On proposera aux parents de voir leur enfant lorsque le terme et l’aspect de son corps le permettent. L’enfant est habillé. Il est montré par une personne de l'équipe soignante.
Cela permet aux parents de faire le deuil.
La Bromocriptine (Parlodel) est prescrite à partir de 15 SA pour éviter la montée laiteuse.
La prévention de l’incompatibilité rhésus doit être réalisée pour toutes les femmes rhésus négatif.
Si les suites sont simples, la sortie pourra être envisagée rapidement.

5 - Prise en charge psychologique
Le soutien psychologique est d'abord assuré par les membres de l'équipe soignante :
Sage-femme, obstétricien, anesthésiste, personnel soignant.
L'ensemble du personnel veillera à proposer, sans imposer, une consultation avec un psychologue permettant un accompagnement qui facilite le travail de deuil dans les suites.

6 - Prise en charge administrative
Qu'il y ait eu ou non un fœticide les enfants sont considérés nés sans vie. La prise en charge de l'état civil et le devenir du corps diffèrent en fonction du terme et du poids.
Grossesse &Mac179; à 22 SA ou fœtus &Mac179; à 500g :
• Acte d'enfant né sans vie
• Obsèques pris en charge par la famille
Grossesse &Mac178; 22 SA ou fœtus &Mac178; 500g :
• Aucun acte
• Crémation organisée par le CHU

7 - Consultation post-IMG
Elle peut être faite par le médecin qui a réalisé l'IMG ou par le médecin traitant. Elle doit être effectuée lorsque les résultats des examens de fœtopathologie sont récupérés.
Les parents doivent être adressés à un généticien s'il est nécessaire d'évaluer un risque de récidive.


3 - Cas particuliers

1 - Utérus cicatriciel
Certaines études ont montré que l'administration de prostaglandines extra-amniotique n’entraîne pas d'augmentation de rupture utérine (DEBBY, Obstet gynecol, 2003 ; SHAPIRA, Acta Obstet gynecol Scand. 1999). Certains préconisent de donner des demi-doses de Cytotec en cas d'utérus cicatriciel.
Dans ces cas, la surveillance doit être stricte : intensité des contractions utérines, douleurs.

2- Dystocie fœtale prévisible
En cas de fœtus porteur d’une collection liquidienne possiblement dystocique, une ponction est réalisée.
En cas d'hydramnios, la ponction améliore la dynamique utérine, diminue le risque de rupture et le risque de présentation dystocique.

3 - Placenta prævia
Pour les formes marginales, l'hypertonie due aux prostaglandines et la rupture artificielle des membranes diminue le risque d'hémorragie. Pour les formes recouvrantes, le risque hémorragique est important, mais la voie basse peut être tentée.

4 - Complications
Les principales complications sont la rupture utérine, l'hémorragie de la délivrance et les infections survenant le plus souvent après rétention.
Les ruptures utérines ont été rapportées sur utérus cicatriciel et sur utérus sain. Leurs fréquences varient selon les études aux alentours de 4%. Certaines précautions ont été préconisées :
• Évacuation d'un hydramnios
• Fœticide
• Utilisation de demi-dose de prostaglandine

En conclusion l'IMG est un acte obstétrical complexe, pénible pour le couple et l’équipe soignante. Sa décision est collégiale avec une part prépondérante des parents.
Les protocoles sont basés sur l'utilisation de l'association RU/Cytotec de mieux en mieux codifiée. Sa prise en charge nécessite une grande rigueur technique, une analgésie efficace et un soutien psychologique attentif.


Protocole d'interuption médicale de grossesse

Après présentation du dossier au staff de diagnostic anténatal et signature du consentement par les médecins agréés et les parents.

À partir de 15 SA jusqu'au terme* Sevrage tabagique 48h avant l’ITG

1 - Protocole obstétrical
J1 : Mifégyne 3 cps (pas le jeudi si examen fœto-pathologique sur fœtus frais)
J2 : Mifégyne 3 cps
J4 : 1) Fœticide à partir de 26 SA, après pose de péridurale
Si prélèvement de sang fœtal nécessaire : fœticide avant la prise de RU
Si pathologie cérébrale : pas de fœticide
2) Cytotec 2cps toutes les 3 heures intravaginal ou per os jusqu'à expulsion, sans interruption
Contre-indication à l'association RU / Cytotec :
Femme de plus de 35 ans
Antécédents cardio-vasculaire : angine de poitrine, syndrome de Raynaud, troubles du rythme, insuffisance cardiaque, HTA

2 - Protocole anesthésique
J1 : Consultation anesthésie
Bilan préopératoire / E.C.G.
J4 : Prémédication par Atarax100 per os
Mise en place de la péridurale en l'absence de contre-indication, avant le fœticide, avant la seconde prise de Cytotec.
Si contre-indication à la péridurale :
Protocole PCA/Sufentanyl : Bolus 5 µg Période réfractaire de 10 minutes puis PCEA bipuvacaïne (0,125%) ou naropeïne (0,15%) plus Sufentanyl.
Bolus 5 à 7,5 ml avec une période réfractaire de 10 mn.

3 - Surveillance obstétricale
Monitoring si contractions
Toucher vaginal avant chaque prise de Cytotec si contractions, douleurs.
Partogramme

4 - Surveillance anesthésique
Pression artérielle, pouls, saturation en oxygène si PCA, diurèse
Niveaux sensitifs
Surveillance des effets indésirables des prostaglandines : nausées, vomissements, tachycardie, hyperthermie

5 - Expulsion
Sous péridurale sauf demande expresse de la patiente d'une anesthésie générale
Délivrance artificielle et révision utérine
Antibiothérapie systématique (CG2) en l'absence de contre-indication

Echec à 24h : CAT après avis du médecin référent

Entre 15 et 18 SA, possibilité de remplacer le Cytotec par du Cervagème (1 ovule dans le cul-de-sac vaginal postérieur toutes les 6h, 6 fois maximum)