• L'img

    ANESTHESIE ET ANALGESIE DES IMG

      Dr Eric Lopard
    Notre Dame de Bon Secours
    Paris - France
     
    bibliographie  
       
     
     

    Les progrès du diagnostic échographique et la pratique de plus en plus répandue de tests biologiques et l'imagerie du dépistage anténatal des anomalies fœtales (chromosomiques et morphologiques) ont conduit à une augmentation du nombre des IMG des deuxième et troisième trimestres ( > 12 SA ) pratiquées en France depuis plus de 15 ans, estimées à 3000 par an en 1994. Les indications maternelles d'IMG sont aujourd'hui exceptionnelles, la loi française de 1975 autorisant leur pratique dès lors qu'il existe " une forte probabilité pour que l'enfant à naître soit atteint d'une affection reconnue comme incurable au moment du diagnostic ".
    S'il est incontestable que le versant obstétrical a favorablement évolué grâce à l'apparition de nouveaux médicaments ( RU 486 , misoprostol…), il n'en demeure pas moins que ces procédures nécessitent une prise en charge multidisciplinaire de grande qualité (obstétricale, psychologique, anesthésique…) en relation avec un centre agréé de médecine fœtale.
    En effet, face à l'extrême détresse morale que peut provoquer chez les parents l'annonce d'une anomalie fœtale grave, en règle au-delà de toute ressource thérapeutique, et à la douloureuse décision d'IMG, que pouvons-nous proposer ? Deux choses primordiales (et c'est bien le moins) : un soutien psychologique de tous les instants, et l'assurance de l'absence de douleur " physique ", ce qui place les anesthésistes au premier plan lors de ces procédures.

    UNE PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE

    Comme je l'ai dit en introduction, l'IMG nécessite un prise en charge multidisciplinaire qui comprend plusieurs temps, en particulier : un temps de certitude diagnostique de l'anomalie incurable, et un temps de réflexion, nécessaires à l'acceptation d'une décision aussi lourde.
    Je ne donnerai que les grandes lignes des conduites et/ou des questions médicales extra-anesthésiques qui peuvent être pratiquées et/ou se poser . Cette liste n'est pas qu'un " catalogue " mais tient compte de ce que doit (ou devrait) être la chronologie des divers intervenants autour d'une IMG .
    S'il est certain qu'il est difficile d'énoncer des règles en la matière, chaque cas devant rester unique, l' " expérience " de tels moments doit permettre d'éviter certains écueils, rarement immédiats.

    Le versant obstétrical

    • le temps de certitude diagnostique et de précision du pronostic (contrôle des examens, avis d'experts…) se doit d'être le plus court possible ;
    • l'annonce au couple d'une anomalie fœtale dont la gravité est au delà de toute ressource thérapeutique ne peut se faire qu'au cours d'une consultation " hors norme " ;
    • les signatures d'un expert près la Cour d'Appel et d'un médecin d'un centre de médecine fœtale agréé sont indispensables à l'initiation de la procédure ;
    • un conseil génétique, tenant compte de l'examen foetopathologique, devra être délivré ;
    • la décision conjointe d'IMG parents /médecins sera prise après un temps de réflexion d'une durée variable mais qui semble " incompressible " ;
    • l'organisation matérielle (familiale , sociale…) de l'IMG devra être pensée et réglée
    • l'information obstétricale sur le déroulement de la procédure, en particulier :
      - la nécessité d'une ponction foeticide préalable est indiquée par la plupart des équipes en fonction du terme, la prise en charge anesthésique prenant ici toute sa valeur (analgésie péridurale précoce)
      - les médicaments de " maturation cervicale " : une IMG est un déclenchement du travail sur un col immature ; le protocole est actuellement standardisé : il s'agit de la prise de 3 comprimés de RU 486 (Mifégyne ®) en une prise, 48 heures avant le déclenchement, les patientes devant être informées de leurs effets (contractions) et les conseils d'usage donnés. Les patientes prennent ce traitement à l'issue des différentes consultations qui vont se succéder, avant de regagner leur domicile
      - les médicaments du déclenchement et leurs effets secondaires doivent être évoqués (dilatateurs synthétiques du col ou Dilapan® , misoprostol ou Cytotec®…).

    Le soutien psychologique

    • à l'issue de la consultation d'obstétrique, une consultation spécialisée avec un psychiatre ou un psychologue est indispensable : elle permet d'initier le " travail de deuil " qui est indispensable au vécu de cet événement et d'assurer le meilleur soutien au couple ;
    • de plus, des études psychiatriques ont mis en évidence un effet néfaste de l'anesthésie générale pratiquée pour l'expulsion, sur le " travail de deuil " parental ;
    • elles ont également montré qu'une trop grande " précipitation " dans l'annonce et la décision d'IMG , n'étaient pas souhaitables ;
    • l'écoute attentive des souhaits des parents reste néanmoins la règle sans jamais vouloir ni énoncer de dogmes ni faire preuve d'une compassion excessive (" se mettre à leur place ").

    Analgésie et Anesthésie

    Chaque patiente doit bien évidemment être vue en consultation d'anesthésie au moins 48 heures avant l'IMG ; elle doit se dérouler après les consultations de médecine fœtale et de psychiatrie. Elle permet de préciser aux patientes les modalités de prise en charge analgésique du déclenchement (prémédication, analgésiques injectables, analgésie péridurale…) et de recueillir le souhait des patientes et de leur conjoint pour la période d'expulsion (anesthésie générale, sédation, conscience préservée…). Je pense que nous devons leur garantir la meilleure analgésie possible, ce qui ne remplacera évidemment pas le soutien psychologique indispensable pour toute la durée de l'interruption.
    Un examen somatique rapide va permettre de dépister d'éventuelles contre-indications aux techniques anesthésiques utilisées (péridurale, difficultés d'intubation prévisibles…) et d'éliminer une anomalie biologique (NFS, Plaquettes, hémostase, fibrinogène) exceptionnelle dans ce cas.
    Il est également important qu'il y ait une unité dans la prise en charge au sein des équipes, au mieux une personnalisation (dans le meilleur des cas, les mêmes personnes feront les consultations et devront assurer l'IMG jusqu'à son terme).
    Enfin, des consignes sur l'état de " vacuité gastrique " doivent être données ; pour être suivies, je pense qu'elles ne doivent pas être trop contraignantes, l'alimentation liquide restant autorisée pendant la phase de latence (parfois longue…) ou jusqu'à effacement du col : elles seront guidées par les examens gynécologiques réguliers et ce d'autant que les patientes ne souhaitent pas toujours d'anesthésie générale pour l'expulsion. Si une anesthésie générale ou une sédation sont prévues, l'administration d'antiacides (ex : cimétidine effervescente 200 mg) et d'accélérateurs de la vidange gastrique si le délai le permet (ex : métoclopramide 10 mg iv) sont la règle.

    Procédure à l'Hôpital Notre Dame de Bon Secours

    1. Rappels : - les patientes ont pris 3 comprimés de RU 486 à H-48
    - pose de Dilapan® la veille au soir chez les primipares dans certaines équipes
    - une prémédication orale ( hydroxyzine 50 ou 100 mg) peut être utile

    2. La patiente est admise en secteur obstétrical (salle de naissance " réservée et isolée ") ou en salle de pré-anesthésie selon les disponibilités locales, et est prise en charge par une équipe (sage-femme, obstétricien, anesthésiste).
    En l'absence de contre-indications, une analgésie péridurale " première " est installée avant d'initier le déclenchement : mise en place d'une voie veineuse et remplissage par 300 à 500 ml de Ringer Lactate, monitorage standard (FC, TA automatique) La surveillance sera poursuivie pendant 40 à 60 minutes. La présence du conjoint est possible.
    Le protocole analgésique est voisin de celui utilisé en routine pour les accouchements " normaux " :
    · bolus de ropivacaïne 1, 5 mg/ml : 15 ml + sufentanil 5 mg
    · relais au PSE par ropivacaïne 1, 5 mg/ml + sufentanil 0, 4 mg/ml + clonidine 2mg/ml à 10 - 12 ml/h
    · l'entretien peut être fait en PCEA (cf) selon les disponibilités en matériel.

    Cette analgésie péridurale précoce va permettre de réaliser dans les meilleures conditions tous les gestes indispensables au déclenchement du travail : rupture précoce de la poche des eaux, ponction foeticide (réadministration de Dilapan® )

    3. L'initiation des contractions suit immédiatement l'analgésie péridurale et/ou la ponction foeticide.
    Elle consiste en la prise orale de 2 comprimés de misoprostol ( Cytotec ®) toutes les 3 heures (à laquelle est adjointe, dans notre établissement, la pose d'un demi-comprimé de misoprostol dans le cul-de-sac vaginal postérieur, toutes les 3 heures).

    4. La surveillance obstétricale et anesthésique se fera au mieux dans une salle de " naissance " réservée à cet effet, parfois en chambre (du secteur des grossesses pathologiques) si l'isolement phonique n'est pas possible.

    • surveillance obstétricale horaire de la dilatation cervicale et rupture de la poche des eaux dès que possible (une antibioprophylaxie peut être discutée) ;
    • surveillance des paramètres vitaux : FC, TA Automatique, diurèse (présence d'un globe vésical +++)
    • surveillance des effets indésirables des prostaglandines : hyperthermie et troubles digestifs (nausées) ne sont pas rares. La patiente doit en être prévenue.

    5 . La durée de la dilatation cervicale est certes imprévisible, essentiellement variable selon la parité. Néanmoins avec ce protocole, la plupart des patientes expulsent en moins de 6 heures.
    Une étude récente menée à Necker sur 127 IMG et avec un protocole de prise en charge très voisin du nôtre, retrouve des chiffres identiques : durée moyenne de 324 minutes (avec des extrêmes de 124 et 620 minutes).
    La qualité de la prise en charge analgésique a été évaluée comme excellente (98%) ou bonne(2% des cas).

    6. La phase d'expulsion est évidemment fondamentale sur le vécu de cet évènement . Il est fondamental de respecter le choix des patientes et de leur conjoint pour les raisons psychologiques déjà exposées. Si une sédation de complément ou une anesthésie générale sont programmées, l'administration de cimétidine effervescente 200 mg est la règle (associée l'injection IV de métoclopramide 10 mg si 20 ou 30 minutes nous séparent de l'induction de l'anesthésie générale).
    Sinon , un bolus additionnel du mélange utilisé pour l'analgésie péridurale peut être utile (#10 ml).

    De toute façon, devront être immédiatement diponibles :

    • des ocytociques , pour prendre le relais des prostaglandines (5 U en IVL puis en perfusion pendant 4 à 6 heures) ;
    • de la trinitrine (dosée à 100mg/ml) et une cuve à halogénés en cas de rétraction du col pendant l'expulsion ;
    • l'antibioprophylaxie choisie ( C3G) en cas de délivrance artificielle ou de révision utérine souvent pratiquées dans ce cas ;
    • des hypnotiques d'action courte (propofol) ou des benzodiazépines (midazolam) si une sédation complémentaire est désirée (ce qui est rare).

    7. La surveillance ultérieure est identique à celle d'une anesthésie conventionnelle en insistant sur :

    • la rétraction utérine et le saignement génital ;
    • la recherche d'un globe vésical post-anesthésique ;
    • la surveillance de la température maternelle et des effets secondaires des prostaglandines ;
    • la visite du psychiatre ou du psychologue sera indispensable ;
    • un conseil génétique devra être donné dès réception de l'examen anatomopathologique.

    8. En cas de contre-indication à l'Analgésie Péridurale
    Le protocole obstétrical est identique ( RU 486 à H-48 puis misoprostol) mais la prise en charge analgésique va comprendre plusieurs temps :
    - en phase de " pré-travail ", l'administration de nalbuphine (20 mg en sous-cutané, éventuellement renouvelé après 4 à 6 heures, si le col ne se modifie pas) ;
    - en " phase active " , notre protocole comprend l'utilisation d'une PCA par voie veineuse au sufentanil :
    - après titration initiale (sufentanil : 5 à 10 mg) associé au midazolam (1 à 2 mg)
    - le mode bolus seul est utilisé ; il peut être modifié pour tenir compte de l'intensité des contractions utérines en fin de dilatation : par exemple : 5 mg toutes les 10 minutes au départ puis 5 mg toutes les 5 minutes en fin de travail.
    - dans ce cas, la surveillance doit être serrée comprenant au minimum scope, TA automatique et oxymètre de pouls dans un endroit parfaitement équipé en matériel mais surtout en personnel compétent pour pouvoir surveiller la patiente et prendre en charge rapidement une éventuelle complication (respiratoire). Dans notre stucture, les salles de travail ou de " réveil " bénéficient de cet environnement et d'un chariot d'urgence toujours disponible.
    - le recours à une anesthésie générale en fin de procédure (délivrance artificielle / révision utérine…) n'est pas exceptionnel : elle tiendra compte de l'existence constante d'un " estomac plein " et des analgésiques déjà administrés en PCA ; la surveillance ultérieure sera celle d'une anesthésie générale de " longue durée " ;
    - des études sont en cours sur l'utilisation du rémifentanil en analgésie obstétricale par PCA IV. Les données préliminaires sont encourageantes au plan théorique ( en relation avec la pharmacocinétique du produit) mais se heurtent là aussi aux changements de " régime " de PCA qui semblent obligatoires entre le début et la fin de la dilatation.

    Conclusion

    L'IMG constitue dans tous les cas un événement dramatique pour le couple qui y est confronté ; le rôle et l'attitude de l'équipe médicale sont essentiels tant dans l'annonce de l'anomalie que dans le choix de la décision qui finalement sera prise par le couple. Nous devons guider et " déculpabiliser " ce choix , accompagner le couple pendant toute la procédure, assurer aux patientes la meilleure prise en charge analgésique et au couple un soutien psychologique parfois à long terme. Ce n'est que dans ces conditions qu'une grossesse ultérieure sereine pourra être envisagée.



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