La trisomie 21 est une maladie chromosomique due à la présence d’un troisième chromosome 21 dans toutes les cellules du patient (trisomie 21 totale) ou une partie d’entre elles (trisomie 21 mosaïque).

Les personnes trisomiques ont donc des chromosomes parfaitement normaux (ce n'est pas une maladie génique, dans laquelle un gène est anormal) mais elles expriment trop les gènes du chromosome 21. Cela entraîne un déséquilibre dans le fonctionnement des cellules, en particulier dans le cerveau.

Il existe deux sortes de trisomie 21, qui se différencient par leur cause:

- La trisomie 21 libre (95% des cas de trisomie 21) est due à la présence d'un troisième chromosome 21 dans les cellules du patient. Ceci résulte d'une mauvaise division cellulaire lors de la formation des gamètes (= ovule et spermatozoïde). On ne sait pas à l'heure actuelle quelles sont les causes de cette mauvaise ségrégation chromosomique et on ignore s'il y a des facteurs qui la favoriseraient. Pour le moment, seul l'âge de la mère est un facteur connu (risque accru à partir de 35-38 ans).

- Dans la trisomie 21 par translocation le troisième chromosome 21 est accroché à un autre chromosome, en général le 14 ou le 22. Dans un cas sur deux, cette translocation se produit "de novo", au moment de la formation des gamètes. Les frères et sœurs n'ont alors pas plus de risque que le reste de la population générale d'avoir un enfant trisomique 21 (soit un enfant trisomique 21 pour 700 enfants conçus). Dans l'autre moitié des trisomies 21 par translocation, l'un des parents est porteur de la maladie. Il possède un chromosome 21 libre et l'autre accroché à un autre de ses chromosomes. Il peut alors transmettre à ses enfants sains le chromosome 21 accroché à un autre chromosome. Dans ce cas, l'enfant est sain mais il est porteur de la maladie, puisqu'il pourra à son tour transmettre à l'un de ses enfants son chromosome 21 normal et son chromosome transloqué (risque d'1 enfant trisomique pour 2 enfants conçus). Les frères et sœurs de patients trisomiques 21 par translocation peuvent savoir s'ils sont porteurs en se faisant faire un caryotype (examen qui consiste à "photographier" et analyser les chromosomes à partir de cellules de sang mises en culture).

Le syndrome d'alcoolisation foetale concerne chaque année une naissance sur mille. Ces bébés souffriront toute leur vie de déficiences intellectuelles provoquées par la consommation d'alcool durant la grossesse.

Le syndrome d'alcoolisation foetale

Le cytomégalovirus est un virus qui provoque une maladie généralement bénigne. Pourtant, si celle-ci contractée pendant la grossesse, le futur bébé à naître peut en être affecté et présenter divers handicaps au moment de la naissance.
Comment savoir si vous êtes immunisée ? Quelles sont les précautions à prendre si vous ne l'êtes pas ?

Ce virus appartient à la même famille que l'herpès. L'infection à cytomégalovirus qui se traduit notamment par une fièvre prolongée, est bénigne pour les adultes et les enfants en bonne santé. En revanche, elle provoque des malformations chez le foetus lorsqu'elle est transmise par la future maman.

En quoi consiste la prévention ?

Le cytomégalovirus est présent dans la salive et les urines des personnes infectées. Les futures mamans qui élèvent des enfants ou qui travaillent dans une collectivité comme la crèche ou l'école maternelle doivent prendre certaines précautions. Par exemple: se laver les mains après le change, ne pas sucer la cuillère utilisée par un enfant, ne pas finir les petits pots ou les assiettes... et ne pas faire des bisous mouillés !

La contamination du foetus est-elle automatique ?

Contrairement à ce qui se produit pour les autres infections, le risque de transmission reste constant tout au long de la grossesse. Il varie entre 30 et 50%. Une contamination précoce peut provoquer une anomalie cérébrale. Le foetus souffrant de séquelles dans 10% des cas.

Le dépistage est-il obligatoire ?

Le suivi sérologique ne comporte aucun caractère obligatoire. Mais les femmes en contact avec de jeunes enfants devraient être systématiquement contrôlées. Seulement 50% des futures mamans ont déjà développé l'infection à cytomégalovirus et sont donc naturellement protégées grâce à la présence d'anticorps.

Et si la future maman est infectée durant sa grossesse ?

S'il s'agit d'un premier contact avec ce virus (ce que l'on appelle une primo-infection), votre médecin vous recommandera de faire une amniocentèse, afin de contrôler que le foetus n'a pas été contaminé. Mais dans environ 10 % des cas, le diagnostic prénatal n'est pas fiable. Il est conseillé d'augmenter le nombre des échographies, même si elles ne permettent pas toujours de mesurer la gravité des séquelles. En cas de lésion importante visible à l'échographie, il convient donc de proposer une interruption thérapeutique de grossesse.

Que faire si la patiente n'a pas d'anticorps ?

En cas de sérologie négative, la femme enceinte doit prendre les précautions déjà citées, c'est-à-dire ne pas entrer en contact avec la salive et les urines d'un enfant. Ces conseils d'hygiène peuvent paraître simplistes mais se révèlent très efficaces. Ils doivent être également suivis par le père.

Existe-t-il des traitements ?

Oui, mais ils ne sont pas administrés à la future maman car ils sont encore beaucoup trop toxiques pour elle et son bébé

Conclusion

La connaissance de ces différentes malformations est essentielle pour pouvoir poser le diagnostic devant tout symptôme neurologique de l'enfant : en effet, la réalisation d'une IRM est actuellement le premier examen complémentaire demandé devant la plupart des manifestations neurologiques un peu inhabituelles. Le challenge posé par le dépistage anténatal est d'importance, car il faut pouvoir informer au mieux les parents d'un handicap éventuel et permettre, selon les termes à la mode, une décision éclairée. Mais les limites doivent également être bien connues, tant sur le plan technique que sur le plan pronostique, pour garder une attitude cohérente et en accord avec l'éthique.

Références

La description des principales anomalies et une bibliographie exhaustive peut être retrouvées dans le livre de AJ Barkovich, Pediatric Neuroimaging, 3e édition, Lipincott, Williams & Wilkins, 2000.

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Cette anomalie se rencontre le plus souvent dans les dysraphismes rachidiens ouverts et correspond à une fosse postérieure trop petite, avec hernie d'une partie de son contenu au niveau du trou occipital. En anténatal, elle constitue un signe d'alerte formel pour rechercher une myéloméningocèle.

Cliniquement, en dehors de l'anomalie vertébrale et de la myéloméningocèle, il peut exister une macrocrânie en rapport avec une hydrocéphalie. Les caractéristiques en imagerie de la malformation associent une fosse postérieure de petite taille, une protusion des amygdales cérébelleuses dans le trou occipital au delà de l'arc postérieur de C1, une situation trop basse du 4e ventricule par rapport à la ligne unissant le tubercule de la selle à la protubérance occipitale interne ; il peut également exister un &laqno; kingking » de la moelle, décrivant un repli sur elle même à la face postérieure de la jonction bulbo-médullaire.

En anténatal : les signes en imagerie sont une petite fosse postérieure, un petit cervelet trop bas situé, au même niveau que les rochers et déformé en "banane", souvent associé à une dilatation ventriculaire à l'étage sus-tentoriel. Ce signe indirect, associé à une biométrie céphalique limite et à un "signe du citron" (aplatissement bilatéral des os frontaux) a une très bonne performance diagnostique, nettement supérieure à celle des signes directs malgré la connaissance des repères rachidiens [Watson et al. 1991]. Entre 16 et 23 S.A., cette malformation fait évoquer le diagnostic de spina-bifida aperta le plus souvent lombosacré. L'IRM ftale a peu d'intérêt dans cette pathologie, pour laquelle une IMG est le plus souvent proposée.

Hypoplasie ponto-néo-cérébelleuse

Elle se traduit par une réduction importante de la taille du cervelet et de la protubérance annulaire. Elle est vraisemblablement d'origine génétique, avec un pronostic très sévère. Cliniquement, il existe dès la naissance des troubles importants, respiratoires, de la déglutition. L'anomalie est bien analysée par l'IRM qui fait la preuve de l'atteinte ponto-cérébelleuse [Goasdoue et al. 2001]. En anténatal l'échographie peut mettre en évidence une diminution de taille du cervelet mais impose la réalisation d'une IRM ftale pour bien analyser la morphologie du tronc cérébral et individualiser l'absence de renflement de la protubérance. L'IRM peut également être indiquée s'il existe des antécédents dans la fratrie.

Autres malformations cérébelleuses

Les autres malformations cérébelleuses sont plus rares et ne sont reconnues le plus souvent qu'au cours d'une IRM postnatale. On peut citer le rhombencéphalosynapsis, qui correspond à une fusion des hémisphères cérébelleux sur la ligne médiane, parfois associée à un défaut d'organisation du cortex cérébelleux.

Agénésie du cervelet et fosse postérieure de taille normale

Les agénésies isolées, partielles ou totales du cervelet et plus particulièrement du vermis, sans agrandissement de la fosse postérieure, peuvent avoir de multiples étiologies, et peuvent s'intégrer dans de nombreux syndromes génétiques récessifs autosomiques ou polymalformatifs (Syndrome de Joubert).

Parmi les tableaux cliniques individualisés, en dehors des troubles de l'équilibre, il faut citer l'existence d'une apraxie oculomotrice, en rapport avec une hypoplasie vermienne inférieure. En imagerie, l'IRM doit s'attacher à montrer l'absence de la partie inférieure du vermis, avec un affrontement sur la ligne médiane des 2 hémisphères cérébelleux sur les coupes coronales [Adamsbaum et al. 1994].

En anténatal, une dysgénésie vermienne doit être évoquée si le V4 n'est pas "fermé" [Bromley et al. 1994; Keogan et al. 1994]. Elle se caractérise par une agénésie vermienne totale ou subtotale (vermis inférieur) sans réduction de volume des hémisphères cérébelleux. Le diamètre du cervelet et la surface vermienne peuvent être mesurés en échographie, et de façon encore plus précise en IRM. Mais il s'agit d'une petite structure et les limites de la résolution spatiale ne permettent pas une analyse anatomique détaillée des lobules de sorte que le diagnostic est souvent hésitant entre hypoplasie vermienne, agénésie partielle ou même vermis normal présentant une légère rotation vers le haut et s'accompagnant d'une ouverture du V4. En l'absence de malformation associée, la certitude qu'il existe une agénésie vermienne, même partielle, doit être de pronostic réservé.

En présence d'un petit cervelet, si le vermis est en place et le V4 "fermé", une étiologie secondaire (pathologie infectieuse ou vasculaire) peut également être discutée. Le diagnostic de &laqno; méga-grande citerne » doit être un diagnostic d'élimination.

Elle est définie par une agénésie ou une hypoplasie sévère du vermis cérébelleux, associée à une expansion postérieure de la toile choroïdienne du 4e ventricule, malformé et élargi, communicant ou non avec les espaces rétrocérébelleux ; ceux-ci sont élargis, avec une surélévation de la tente du cervelet. Il peut exister des malformations associées sus tentorielles.

Cliniquement le tableau est variable, mais il existe le plus souvent un retard psychomoteur, des troubles de l'équilibre. L'existence d'une hydrocéphalie associée peut être responsable d'une macrocrânie.

L'imagerie, en particulier dans la forme complète ici décrite, permet de retrouver les différents éléments de la malformation. Dans les formes incomplètes ou "variant", le diagnostic est plus difficile : agénésie inférieure et rotation supérieure du vermis, associée à une fosse postérieure de taille normale ou peu augmentée, sans réduction nette du volume des hémisphères cérébelleux.

En anténatal : dans sa forme majeure, la malformation est reconnaissable au 2e trimestre par l'échographie : fosse postérieure augmentée de volume, agénésie vermienne, V4 large et ouvert, petits hémisphères cérébelleux et ventriculomégalie sus-tentorielle. Les anomalies associées sont fréquentes, le plus souvent du SNC (ligne médiane). L'interruption médicale de grossesse (IMG) doit être discutée. Dans les formes mineures, il existe de grandes variations concernant aussi bien la taille du V4 que le degré de dysgénésie du vermis. Il en résulte donc des difficultés plus ou moins grandes à établir ce diagnostic et à définir un pronostic. Un suivi évolutif en IRM ftale peut être proposé pour apprécier le développement du cervelet.

Ceci correspond à une poche liquidienne non communicante avec les espaces sous arachnoïdiens. La topographie est variable : rétrocérébelleuse, angle ponto-cérébelleux, lame quadrijumelle Le retentissement est variable selon la taille et le degré de compression des structures adjacentes et des voies d'écoulement du liquide céphalo-rachidien, en particulier en regard de l'aqueduc de Sylvius et de la grande citerne. Ce retentissement est responsable des signes cliniques, absents dans certains cas, en rapport avec une hydrocéphalie dans d'autres.

En imagerie, il existe une collection liquidienne de la fosse postérieure, qui peut rester de volume normal ou être agrandie. Les différentes structures (4e ventricule, cervelet,) sont de morphologie normale mais peuvent être refoulées. Dans ce cas, il peut également exister une surélévation de la tente du cervelet. Les parois du kyste peuvent être difficiles à mettre en évidence. De même le caractère non communiquant n'est pas toujours facile à affirmer. L'utilisation de séquence de flux peut aider, mais peut ne pas être démonstrative.

En anténatal, l'échographie montre une cavité liquidienne de la fosse postérieure, tandis que le V4 est de taille normale, ne communique pas avec la grande citerne ; le vermis est visible entre les deux hémisphères. Ces aspects peuvent être mieux vus en IRM [Pierre-Kahn et al. 2000].

Il existe plusieurs types de malformation en fonction de la structure anatomique atteinte : cervelet (hémisphères,vermis), tronc cérébral, espaces sous arachnoïdiens. Un certain nombre d'anomalies sont maintenant bien définies, mais d'autres peuvent être plus difficiles à étiqueter, ce qui est à l'origine de discussions nosologiques et bien sûr pronostiques. L'étude en imagerie repose sur les critères suivants [Maugey-Laulom et al. 1997; Stazzone et al. 2000] :

- Taille de la fosse postérieure : grande, de volume normal, petite.

- Position de la tente du cervelet.

- Aspect du cervelet : hémisphères présents, vermis comportant 3 lobes bien individualisés, fissures principales visibles, position des amygdales cérébelleuses. Il faut distinguer l'agénésie par absence de développement, l'hypoplasie avec un petit cervelet harmonieux, et l'atrophie secondaire.

- Morphologie du tronc cérébral (bulbe, pont), avec renflement normal de la protubérance annulaire.

- Taille, place et morphologie du 4e ventricule, ouverture postérieure éventuelle.

- Présence éventuelle d'une cavité liquidienne cloisonnée.

- Volume des espaces sous-arachnoïdiens et des citernes.