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"Bilan a faire et traitements possibles"
Envoyé par lys190 le 18 novembre  à  12:12

LE BILAN : Le bilan de base est bien établi. Il faut -.

l/ Effectuer un examen clinique complet.
L'interrogatoire doit rechercher un antécédent familial de FCS et de phlébite,
La recherche d'un DES syndrome est impératif pour les femmes nées en 1950 et 1977.
L'examen clinique général va trouver les causes générales évidentes : HTA sévère, diabète mal équilibré, insuffisance rénale
L'examen gynécologique peut trouver une malformation génitale qu'il faudra explorer.
2/ Au delà de l'examen clinique complet, les examens complémentaires peuvent être classés en 3 niveaux :


Les examens complémentaires de 1er niveau

1. L' exploration de l'utérus : l'objectif est de chercher pour traiter :

- Une malformation utérine: essentiellement la cloison utérine qui peut faire l'objet d'une correction par hystéroscopie opératoire. La constatation d'un utérus hypoplasique (DES syndrome) permettra une explication des fausses couches surtout si elles sont tardives. Les utérus doubles doivent faire rechercher une autre cause d'ASR.

- Un ou des fibromes utérins : la découverte d'un myome sous muqueux doit orienter vers le traitement per-hystéroscopique. Par contre, la présence de myomes intramuraux ou sous séreux doit impérativement faire rechercher d'autres causes avant d'envisager une myomectomie par clioscopie ou par laparotomie.

- Les synéchies utérines sont causes d'ASR: le traitement peut s'avérer difficile surtout pour les synéchies complexes.

- La béance du col est responsable de fausse couche tardive survenant avec peu de contractions utérines.

- Étude de l'endomètre par échographie Les explorations à. effectuer dépendent de l'examen clinique et de l'expérience du gynécologue :
a/ L'échographie doit être l'exploration de première intention, 1'ultrasonographie peut sensibiliser cet examen. Il impose une injection endo-utérine.
En deuxième intention peuvent être réalisées soit l'hystérosalpingographie soit l'hystéroscopie.
b/ L'hystérographie est nécessaire à l'exploration des synéchies et à l'évaluation de la béance du col. Polypes et myomes sous muqueux sont facilement diagnostiqués.
c/ l'hystéroscopie en phase liquide avec hystéroscope souple ou rigide de petite taille (sérum physiologique à 37) est un examen facile réalisé sans anesthésie. Il permet le diagnostic des anomalies endocavitaires et d'apprécier la muqueuse utérine. L'endométrite chronique est une pathologie possiblement (mais non consensuelle) responsable d'ASR.
on estime après ce bilan que le causes utérines sont responsables de 3 à 30 % des ASR.

2. Le caryotype du couple.
Les anomalies du caryotype expliquent 3 à 6 % des ASR.
Il est indispensable au bilan de première intention des ASR. La découverte d'une translocation permet d'expliquer l'origine des ASR. Les récidives d'aberrations chromosomiques peuvent s'expliquer par une mosaïque chromosomique parentale somatique ou une mosaïque germinale non détectée.

Les examens complémentaires de 2ème niveau :


I/ L'exploration immunitaire visera à rechercher une cause générale, lupus érythémateux aigu disséminé, anticorps anti DNA, recherche d'anticorps antiphospholipides (anticardiolipides). La recherche des antiphospholipides est intéressante lorsque les taux sont élevés et le syndrome clinique associé. Les faibles taux ne semblent pas responsables d'ASR précoces. (Simpson JI; 1998).


2/ Étude de l'hémostase (TP, TCA, Plaquettes) La présence d'un anticoagulant circulant (TCA) peut orienter vers une maladie générale responsable de l'association ASR et phlébite. Cette association correspond au syndrome de Soulier Boffa.


3/ Le bilan hormonal va rechercher plusieurs anomalies
- une hyperandrogénie : dosage de testostérone ou plus complet si des signes d'hyperpilosité, d'hyperandrogénie voire d'hirsutisme sont constatés, Un traitement freinàeur par le Dectancyl* : 0,5 mg à prendre à 22 heures, peut être conseillé.
- un syndrome hyper-LH. Les femmes présentant un OPK (Ovaires polykystiques) ont souvent un profil hyper LH associé ou non à l'hyperandrogénie. Certains auteurs ont proposé un traitement freinateur ou un drilling ovarien. Dans le cadre de la prévention des FCS, l'induction de l'ovulation par citrate de clomiphène n'est pas recommandée.
- une insuffisance lutéale: ce syndrome, qui repose habituellement sur des anomalies de la courbe ménothermique (décalage thermique lent (plus de 3 J'ours), plateau thermique inférieur à 12 jours, dosage de progestéronémie inférieur à 10 ng/mI, endomètre non concordant au cycle sur la biopsie, n'est pas parfaitement établi. D'ailleurs sa fréquence oscille entre 16 et 60 % des cycles explorés. Si la décision de supplémenter en progestérone est prise, elle impose de réaliser une courbe ménothermique pour contrôler si l'ovulation a eu lieu. La prescription trop précoce de la progestérone ou de progestatif peut engendrer une diminution de l'index de fécondabilité.


4/ La recherche des causes infectieuses,
a) La listériose peut se révéler par des avortements. Le diagnostic sera plus facilement évoqué que la FCS est tardive et fébrile.
b) L'infection urinaire : il est rare qu'elle se révèle par des ASR.
c) Les mycoplasmes ont été évoqués sans que la preuve de leur responsabilité soit apportée. Les mycoplasmes Hominis et Ureaplasma Urealyticum ont été mis en évidence en cas de fausses couches souvent tardives dans un contexte infectieux. Ils sont souvent associés à d'autres micro-organismes (Taylor-Robinson D; 1998)
d) L'endométrite chronique est souvent évoquée par l'anatomopathologiste alors que le contexte pathologique reste discuté.

5/ L'établissement du spermogramme est recommandé par de nombreux auteurs bien que le couple ne soit pas infécond. La découverte d'une tératospermie pourrait faire évoquer une anomalie génétique.






Les examens complémentaires de 3ème niveau font l'objet de discussion:

Ces examens entrent plus dans des protocoles de recherche et d'évaluations el ne sont pas pour l'instant de pratique courante:

l/ Compte des cellules NK (CD 56).

2/ Etude complète de l'hémostase (activité pro ou anticoagulante (Gris 1993, Vincent T; 1998). Le nombre de dosages que l'on peut faire est considérable, aucun pour l'instant n'a été parfaitement validé comme facteur de risque.

3/ La recherche du groupe HLA (HLA-G : Carosella ED 1998), DR, DQ, d'anticorps antipaternels témoigne de l'întérêt évoqué à l'immunologie de la grossesse mais aucune conséquence pratique n'est encore disponible car la vaccination par les cellules paternelles a été stoppée par les équipes qui craignent les conséquences de la législation sur les dérivés sanguins. Le rôle des cytokines et des facteurs de croissance fait l'objet de recherche. L'excès de TNF est une cause d 'ASR (Mallmann 1991),
Certains facteurs embryoprotecteurs peuvent manquer : la spermine est une amine ubiquitaire sécrétée par l'amnios. La fetuine est un cofacteur qui inhibe la production de TNF (Wang 1997).

4/ Etude de cytogénétique moléculaire Elle peut être proposée par des laboratoires de cyto-génétique. Les inversions para et péricentriques, entraînant la formation de gamètes anormaux, peuvent être responsables d'ASR.
Les sondes télomériques peuvent détecter des translocations minimes intéressant les parties distales des chromosomes.
Certaines maladies géniques telles que l'incontinentia pigmentis, accompaznent de l'avortement de tous les embryons de sexe masculin. La mutation dans la région Xq28 joue un rôle au 16ème jour de la vie embryonnaire lorsque l'inactivation préférentielle de l'X maternel peut s'accompagner d'un effet létal retardé chez les ftus de sexe masculin (Perogaro 1997)

5/ Etude de l'endomètre par échographie Doppler. Dosage de marqueurs de la fonction endométriale (Okon MA, 1998)

6/ Dosage de l'homocysteine (Wouters 1993) : les mutations du gène MTHFR (methyl tetrahydrofolate reductase) peuvent perturber le métabolisme des folates. L'homozygotie pour la mutation 677 C->T du gène MTHFR est un facteur de risque d'ASR de 2 à 3. La supplémentation par l'acide folique pourrait réduire ce risque (Nelen 1997).


RECAP DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES POSSIBLES (LISTE PROBABLEMENT NON EXHAUSTIVE) DU
BILAN DE FAUSSES COUCHES SPONTANEES A REPETITION


l/ BILAN UTERIN PAR ECHOGRAPHIE, HSG, HYSTEROSCOPIE
- Malformation
- Béance cervico-isthmique
- Synéchies
- Fibromes

2/ BILAN GENETIQUE CARYOTYPE DU COUPLE
- Recherche des microdélétions ?
- Dosage de l'homocysteine plasmatique ? si élevé: Gène MTHFR ?

3/ BILAN HORMONAL
- Androgènes
- LH > IOUI/ml)
- PRL
- Progestérone plasmatique et courbe t

4/ BILAN INFECTIEUX
- Listériose
- Infections urinaires
- Chlamydiae ?
- Mycoplasmes ?
- Endométrite chronique ?

5/ BILAN GENERAL
- HTA
- Diabète
- Dyslipémie
- Insuffisance rénale

6/ BILAN IMMUNITAIRE
- Anticorps Antiphospholipides
Anticoagulant circulant
Lupus érythémateux aigu disséminé
VDRL
Anticardiolipides
- Protéine C, S, AT III, RPCA ?
- RECHERCHE D'AC ANTIPATERNELS ?
- Compte des cellules NK

7/ BILAN MASCULIN
-SPERMOGRAMME ? Possibilité de recours à l'IAD ?



IV Les traitements :

Les méthodes thérapeutiques peuvent être l'abstention, la chirurgie, les méthodes médicales.

l/ La chirurgie
Ayant trouvé une cause, un traitement adapté s'impose: la cure de cloison sera proposée sous contrôle hystéroscopique. Les synéchies seront levées également par hystéroscopie, Les béances cervico-isthmiques anatomiques ou fonctionnelles sont l'indication d'un cerclage du col utérin à 13 semaines d'aménorrhée. Rappelons qu'une malformation utérine peut être trouvée dans 3 % des femmes n'ayant pas d'antécédents particuliers.

2/ Les méthodes médicales
De nombreux traitements ont été proposés
- Traitement vitaminique préventif : folates, oligo-éléments, Nous conseillons la prescription systématique de folates : (200 à 400,ug/j) en préconceptionnel.
- Traitement vasculaire, anti-agrégant ou anticoagulant : aspirine, héparine voire l'association des deux. Ce traitement trouve sa justification en cas de syndrome antiphospholipide ou de présence d'un anticoagulant circulant. Rai (1997) a récemment contesté l'intérêt de ces traitements.
L'association aspirine-héparine voire prednisone (Coulam) est recommandée dans les causes immunitaires malgré les risques évoqués récemment par Laskin (1997), Laskin C (NEJM 1997) de Toronto a analysé 202 femmes ayant présenté l'association 2 FCS et présence d'auto-anticorps. Un traitement randomisé comparant Prednisone : 0,5 à 0,8 mla./Kz/i + aspirine : 100 mg/Kg/j ou un placebo a été proposé. Le critère d'efficacité retenu était les naissances vivantes qui ont été notées chez 65 % des femmes traitées par l'association contre 56 % avec le placebo. L'auteur souligne que les accouchements prématurés sont survenus dans 62 % des cas traités contre 12 % chez les femmes prenant un placebo.( p<0,001).
- Les I mmunc, globulines IV font l'objet de discussion: certains auteurs comme Coulam (1995) sont en faveur de leur utilisation, à l'opposé d'autres auteurs comme German (1994) et Christiansen (1995).
- Le traitement hormonal : Progestérone, hCG, corticc;ides, et ce, malgré la rareté des démonstrations de l'efficacité ( Coularn 1997,0gasawara 1997).
- Les traitements antibiotiques : En cas d'infection par mycoplasme (supposée ou prouvée), un traitement par Doxycycline 100 mg x 2 IJ pendant 7 jours peut être prescrit. L'érythromycine (500 mg/j pendant 7 jours) peut également être prescrit.

3/ Que faire dans les cas difficiles ?
Un traitement médical nous fait espérer la guérison, ce qui est observé d'ailleurs dans plus de la moitié des cas avec le traitement placebo si la patiente a présenté 2 voire 3 fausses couches. Sans être pessimiste, reconnaissons que le traitement des fausses couches spontanées à répétition laisse dubitatif tant la démonstration de l'efficacité de nos thérapeutiques médicales est, pour la très grande majorité des études, faible ou absente (Coulam 1997). Une étude randomisée Française avec la progestérone n'a jamais été publiée, est-ce parce que les résultats n'étaient pas différents du groupe placebo ? Et pourtant, la présence de récepteurs à la progestérone sur les lymphocytes en début de grossesse n'est-elle pas la preuve de l'intérêt du traitement ? Le traitement par l'hCG peut-il être recommandé à titre systématique parce que l'étude de Quenby a montré un taux de succès de 85 % ? Des solutions sont évoquées : transfusions allo-immunes de leucocytes paternels (Dupont 1998), immunoglobulines Iv (selon quel protocole et à quel prix 2), voire même le recours à un sperme de donneur ? Mais à qui appliquer ces mesures non validées ?
Mais que faire en l'absence d'étiologie ? Certes, nous pouvons déjà prescrire des folates. Mais, faut-il continuer à traiter de façon empirique en laissant espérer que nous maîtrisons la situation ? Où, tout en reconnaissant nos faiblesses, accompagner psychologiquement les couples ? le " tender loving care " n'a t-il pas fait la preuve de son efficacité?
Cette attitude laissera progressivement la place aux thérapeutiques efficaces fondées sur I'evidence based medecine" et aux progrès de la recherche fondamentale orientée sur la connaissance physiologique de la qualité embryonnaire et de la tolérance de greffe qui permettront de mieux connaître l'interaction mère -endomètre - ern bryon (HLA-G, Cytokines Th2, et cellules endométriales NK).

Quelques précautions à prendre pour préserver votre grossesse d'une interruption médicale de grossesse (IMG)

PREVENTION PREVENTION PREVENTIONPREVENTION PREVENTION  PREVENTIONPREVENTIONPREVENTION PREVENTION

Voici quelques informations sur le spina bifida (avant la grossesse). Et cela concerne aussi l'anencephalie, l'hydrocephalie, des malformations cardiaques ainsi que des fentes labio-palatines.    
  
      
 En effet, il y a peu de femme en âge de procréer qui sont informés des risques pour la grossesse en cas de carences en vitamines B9.    
   
RISQUE de malformation du tube neural (spina bifida, anencephalie, hydrocephalie)    
   
"Vitamine B9 ou acide folique ou folates    
Cette vitamine a été isolée, en 1945, dans les épinards.    
Elle porte ces noms d’acide folique ou folates qui évoquent les feuilles parce qu’elle abonde dans celles des végétaux. Mais d’autres aliments en contiennent, en particulier les fromages fermentés et surtout les « bleus », les fromages à moisissures internes.    
   
QUEL ROLE ?    
Les folates sont nécessaires à :    
   
lla synthèse de l’ADN qui porte le code génétique ;
la division cellulaire ;
la formation des acides nucléiques qui forment le noyau des cellules ;   
la synthèse des protéines ;   
la formation des globules rouges

   
QUELS SONT LES BESOINS ?    
   
Les besoins quotidiens chez les adultes sont de 200 à 300 mg.    
Ils sont augmentés chez les femmes pendant la grossesse : 400 mg.    
   
LA CARENCE EXISTE-T-ELLE ?    
   
Le manque de vitamine B9 est fréquent chez :    
   
les personnes âgées qui ne mangent pas assez de légumes ;    
les adolescents qui ont une alimentation déséquilibrée en consommant trop de produits sucrés ;    
les jeunes femmes qui suivent fréquemment des régimes minceur et/ou qui sont sous contraception orale ;    
les fumeurs.    
   
Une carence importante au début de la grossesse peut entraîner un avortement spontané ou des anomalies congénitales comme le spina bifida.    
C’est pourquoi la vitamine B9 est très souvent prescrite - sous forme de médicament et en même temps que le fer - aux femmes enceintes.    
Aux Etats-Unis, la F.D.A. (Food and Drug Administration) a ordonné pour prévenir ce risque que toutes les céréales (farines, pâtes, riz et autres) bénéficiant déjà d’un enrichissement vitaminique et minéral le soient aussi en folates. En France, la plupart des céréales de petit déjeuner le sont.    
   
Les manifestations du manque d’acide folique sont proches de celles de la carence en fer : fatigue, dépression, troubles de la mémoire, troubles de la peau, anémie. Les deux insuffisances vont souvent de pair.    
   
Spina bifida : une malformation vertébrale    
   
Le spina bifida entraîne une malformation congénitale de la colonne vertébrale due à une anomalie de la formation de la structure embryonnaire appelée le tube neural, dans les 3 premiers mois de grossesse. Son diagnostic est aujourd’hui possible grâce à l’échographie réalisée entre la 16ème et la 20ème semaine, permettant de reconnaître la malformation dans 70% des cas.    
En France, 500 grossesses sont stoppées à cause cette affection. Par ailleurs, environ 70% de la population en âge de procréer est déficiente en folates. Selon ces chiffres alarmants, il serait préférable de supplémenter systématiquement ces femmes une quinzaine de jours avant la conception d’un enfant puis durant la grossesse. Notons que ces carences sont accrues chez les femmes fumeuses ou sous contraception orale. Outre-atlantique, les aliments sont déjà systématiquement enrichis en vitamine B9.    
   
Spina bifida (myéloméningocèle)    
   
Le spina bifida est une malformation congénitale de la colonne vertébrale dont certaines parties osseuses se forment incomplètement, laissant subsister une ouverture par laquelle une partie du contenu du canal vertébral sort et forme une hernie. La forme la plus sévère du spina bifida est la myéloméningocèle, c'est-à-dire une hernie de la moelle et des méninges. C'est au niveau des vertèbres lombaires et sacrées que cette malformation est la plus fréquente.      
Prévention du spina bifida par l'acide folique (    
   
Une prévention primaire des anomalies de fermeture du tube neural - spina bifida et anencéphalie en étant les 2 formes les plus fréquentes - par la prise d'acide folique durant la période périconceptionnelle, a prouvé son efficacité non seulement pour prévenir une éventuelle récurrence après naissance d'un premier enfant ou ftus atteint, mais aussi dans la population générale pour diminuer le risque de survenue de ces malformations      
   
La prévalence des anomalies de fermeture du tube neural, essentiellement spina bifida et anencéphalie, concerne en France près de 1 naissance pour mille naissances vivantes et interruptions médicales de grossesse. Ces anomalies se constituent très tôt au cours de la grossesse, lors de la troisième et de la quatrième semaine de vie embryonnaire.     
     
   
Traitement    
   
Le traitement est complexe et repose avant tout sur la prévention par la prise d'acide folique.    
Les recommandations du Ministère de l'emploi et de la solidarité, Secrétariat à la Santé et aux handicapés datant du 31 août 2000 préconisent d'insister auprès des femmes en âge de procréer sur la nécessité de consommer des aliments riches en folates : légumes verts à feuilles, légumes secs, agrumes.    
   
Par ailleurs une supplémentation systématique à débuter 4 semaines avant la conception (et à poursuivre 8 semaines après) doit être instaurée chez les femmes à risque :    
Grossesse antérieure avec anomalie de fermeture du tube neural ;    
Prise de certains médicaments anti-épileptiques pouvant induire une carence en folates : phénobarbital, phénytoine et primidone 
 

Communiqués de presse  
 
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE  
   
Secrétariat d'Etat à la santé  
et aux handicapés  Paris, le 31 août 2000  
 
COMMUNIQUE DE PRESSE  
 
PREVENTION DES ANOMALIES  
DE FERMETURE DU TUBE NEURAL  
 
Les anomalies de fermeture du tube neural, spina bifida et anencéphalie, touchent chaque année en France près d’1 grossesse sur 1000. Elles se constituent très tôt au cours de la grossesse, lors de la troisième et de la quatrième semaine post-conceptionnelles et sont responsables de handicaps sévères.  
 
Plusieurs études ont mis en évidence une relation entre la survenue de ce type de malformations et un déficit en acide folique (encore appelé vitamine B9 ou « folates » en raison de leur présence abondante dans les légumes verts « à feuilles »), en début de grossesse. Parallèlement, l’ effet protecteur d’une supplémentation en acide folique des femmes avant même le début de la grossesse a été démontré même si la prévention n’est pas totale car des facteurs génétiques et environnementaux interviennent également dans la survenue de ce type de malformations.  
 
Les résultats de ces études ont conduit certains pays où la survenue de ce type d’anomalies était plus fréquente qu’en France (pays anglo-saxons et Hongrie) à définir une politique de prévention dont l’objectif était d’augmenter les apports en acide folique chez les femmes avant le début de leur grossesse  
 
Pour évaluer la nécessité éventuelle de renforcer la prévention, la Direction générale de la santé a réuni à ce sujet un groupe d’experts dont les conclusions la conduisent à rappeler les mesures de prévention existantes en direction des femmes en âge de procréer. La prévention s’appuie sur les professionnels de santé à qui il est demandé :  
 
d’insister auprès des femmes en âge de procréer sur la nécessité de consommer des aliments riches en folates : légumes verts à feuilles, légumes secs, agrumes…. A cette fin, ils pourront s’appuyer sur la brochure d’information, intitulée « Bien se nourrir au féminin », réalisée à cet effet par le Ministère de l’Emploi et de la Solidarité et le Ministère de l’Agriculture et de la Pêche. Cette brochure a été largement diffusée en janvier 2000 aux médecins généralistes, gynécologues obstétriciens, professionnels des services de PMI et enseignants en biologie des lycées. Elle est disponible auprès du Comité français d’éducation pour la santé (CFES) et de ses réseaux locaux (CDES).  
de réaliser, pour les femmes à risque élevé, une supplémentation en acide folique à la dose de 5 mg/ jour, dès qu’elles envisagent une grossesse (une spécialité pharmaceutique est disponible). Il est rappelé que les femmes à risque élevé sont, d’une part, celles qui ont un antécédent de grossesse avec anomalie de fermeture du tube neural et, d’autre part, celles qui sont traitées par certains médicaments anti-épileptiques (du fait des carences en folates qu’ils peuvent induire).  
Pour les femmes sans antécédent particulier et qui désirent concevoir, une supplémentation systématique est préconisée, mais à une dose moindre de 0,4 mg/jour. Plusieurs spécialités pharmaceutiques comportent de l’acide folique à ce dosage, mais en association avec d’autres principes actifs qui empêchent leur administration prolongée et leur administration au cours de la grossesse. C’est la raison pour laquelle, la Direction générale de la Santé a effectué les démarches nécessaires afin qu’une spécialité pharmaceutique d’acide folique, en principe actif unique et dosée à 0,4 mg, soit au plus tôt disponible sur le marché. En attendant, l’existence d’un complément alimentaire contenant uniquement de l’acide folique dosé à 0,2 mg/comprimé est signalée (acide folique CCD).  
La DGS rappelle que, pour être efficace, cette prévention doit être entreprise 4 semaines avant la conception et se poursuivre 8 semaines après celle-ci.  
 
Des actions de sensibilisation en direction du grand public relaieront ces messages, dans le cadre du programme national nutrition santé actuellement en préparation.  
 
Le groupe de travail réuni par la Direction générale de la santé était constitué de Mesdames les Docteurs S. DEHE, E. ELEFANT, J. GOUJARD, de Madame G. POTIER de COURCY et de Messieurs les Professeurs G. BOOG, J.HOROVITZ, de Monsieur le Docteur P. MASNOU et de Monsieur le Professeur H-J. PHILIPPE 
 
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