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Radioanatomie du foetus
RADIOANATOMIE : FOETUS J. MILON
Hôpital Sud - RENNES
Les Références Médicales Opposables appliquées à l'échographie obstétricale recommandent la pratique de trois échographies dans la surveillance de la grossesse normale, c'est-à-dire la grossesse de déroulement clinique et biologique normal, indemne de risque particulier:1. ECHO-ANATOMIE EMBRYONNAIRE
L'utilisation de l'échographie endovaginale au premier trimestre de la grossesse permet d'obtenir une meilleure définition. Elle permet également de visualiser plus précocement les critères de vitalité embryonnaire que sont l'activité cardiaque et les mouvements. De plus, sa pratique ne nécessite pas de réplétion vésicale. Toutefois, sa bonne tolérance et ses performances ne doivent pas faire oublier l'utilisation de l'échographie abdominale classique. Celle-ci garde l'avantage d'une vue panoramique de la cavité pelvienne permettant dans un premier temps d'examen un repérage rapide de l'utérus et des ovaires.
1.1. Le sac ovulaire
La première manifestation de l'oeuf apparaît à 4 SA et 5 jours sous la forme d'une zone anéchogène arrondie de 10 mm à 15 mm de diamètre, en situation fundique, parfois excentrée. La cavité ovulaire est entourée d'un halo dense correspondant au trophoblaste. L'embryon est alors invisible.
1.2. L'embryon
A 6 SA, l'embryon devient visible, sous la forme d'un amas de cellules mesurant 5 mm de longueur, et l'activité cardiaque est repérable et enregistrable en mode Doppler. La vésicule vitelline est bien visible, arrondie, de 4 mm de diamètre, l'embryon apparaissant comme un épaississement de la vésicule vitelline.
A 7 SA, l'embryon mesure alors 10 mm, la vésicule vitelline, devenue ombilicale, s'éloigne de l'embryon. La membrane amniotique devient visible, séparant la cavité amniotique du coelome extra-embryonnaire.
A 8 SA, l'extrémité céphalique s'individualise et les vésicules cérébrales sont bien visibles. Les ébauches des membres supérieurs et inférieurs sont reconnaissables.
A 10 SA, le pôle céphalique s'arrondit et on peut y décrire :
* Une ligne médiane nette correspondant à la faux du cerveau séparant les deux ventricules latéraux, eux-mêmes moulés par les plexus choroïdes très denses.
* L'aqueduc de Sylvius qui fait communiquer le troisième ventricule et le quatrième ventricule.
* Le quatrième ventricule, limité en arrière par une structure échogène, le cervelet.
* La face où se dessinent nettement les orbites, l'ethmoïde et les maxillaires.
* La nuque : à ce niveau se dessine un double contour échogène cervico-occipital, séparant une zone anéchogène, la clarté nucale. L'épaisseur de la clarté nucale est de 1 mm ou 2 mm entre 10 et 13 SA. Les études montrent qu'il convient de vérifier le caryotype embryonnaire à la recherche d'une aberration chromosomique (trisomie 21, trisomie 18, trisomie 13, monosomie X), même en l'absence d'hygroma vrai dès lors que la clarté nucale atteint 3 mm d'épaisseur.
* Le coeur : l'analyse de ses cavités est encore impossible.
* L'abdomen : l'estomac est souvent visible dans le quadrant supéro-gauche de l'abdomen, sous le coeur. La hernie ombilicale physiologique, qui disparaîtra vers 14 SA, souvent repérée, mesure environ 8 mm de diamètre. La vessie est visible au pôle pelvien.
* Les membres apparaissent avec tous les segments. Les os longs sont visibles. Les membres supérieurs sont en position fléchie, "en garde". Les doigts sont bien visibles, le pouce en abduction. Les membres inférieurs sont en demi-flexion, les plantes de pied se faisant face.
1.3. Les annexes de l'embryon
La cavité coelomique a régressé au profit de la cavité amniotique. La vésicule ombilicale est refoulée à la périphérie de la membrane amniotique. Elle disparaîtra vers 13 SA.
Le site d'implantation placentaire se précise.
Le cordon est visible, pulsatile.
2. ECHO-ANATOMIE FOETALE
2.1. Le pôle céphalique
2.1.1. Le crâne
Le crâne a une forme arrondie jusqu'à 18 SA, puis ovalaire. Les variations individuelles, la position très haute de la tête peuvent le modeler : en cas de siège, la dolichocéphalie est fréquente. Quant à la position céphalique basse, elle accentue les reliefs des sutures. Sur la coupe sagittale, les fontanelles antérieure et postérieure peuvent être retrouvées.
La biométrie du crâne est représentée par le diamètre bipariétal (BIP) qui croît de 3 mm/semaine jusqu'à 25 SA, de 2 mm/semaine entre 26 SA et 34 SA, de 1 mm ensuite jusqu'à terme. Le diamètre fronto-occipital est intéressant en cas de BIP petit. Sa dimension doit être au mois égale à celle du BIP. Le périmètre céphalique reflète également le bon développement crânien.
2.1.2. L'encéphale
Il s'étudie sur des coupes horizontales, frontales, sagittales.
* Les coupes horizontales mettent en évidence la ligne médiane qui sépare les deux hémisphères ; elle apparaît tôt, dès 9-10 SA. Elle est interrompue par le cavum du septum lucidum, constant, qui se situe à la jonction de son tiers antérieur et de ses deux tiers antérieurs.
La coupe horizontale basse, orbito-méatale, permet de mettre en évidence les trois loges de la base du crâne, antérieure, moyenne, postérieure. Dans la loge postérieure, le cervelet apparaît formé des deux hémisphères cérébelleux et du vermis médian, très échogène. En arrière du cervelet se développe la grande citerne, espace anéchogène particulièrement volumineuse au 2ème trimestre. En avant de lui, on distingue les pédoncules cérébraux. Dans la loge moyenne se situe le cercle artériel du cerveau (polygone de Willis), dont les différentes branches sont accessibles à l'exploration Doppler, notamment l'artère cérébrale moyenne et les carotides dans l'évaluation des résistances vasculaires.
La coupe horizontale moyenne, ou coupe du BIP, visualise d'avant en arrière :
- les thalami, finement échogènes, encadrant le troisième ventricule. En regard des thalami, le relief périphérique de la vallée sylvienne.
- les cornes occipitales des ventricules latéraux.
La coupe horizontale haute met en évidence la faux du cerveau sur la ligne médiane et, latéralement, les bords latéraux concaves des corps des ventricules latéraux.
* Les coupes frontales sont intéressantes pour apprécier la symétrie des structures, en particulier des ventricules, le ventricule latéral proximal par rapport à la sonde apparaissant en effet souvent mal limité en raison des échos de répétition à son niveau.
* La coupe sagittale permet de dérouler le corps calleux dans sa totalité sous la forme d'une fine arche peu échogène limitée par deux lignes denses. Le repérage par Doppler-couleur de l'artère du corps calleux, qui lui est parallèle, confirme son intégrité.
Les coupes parasagittales droite et gauche déroulent les ventricules latéraux dans leur ensemble, en particulier la région du carrefour. Les plexus choroïdes apparaissent nettement échogènes, volumineux, parfois porteurs de petits kystes dont le diamètre ne doit pas excéder 10 mm, et qui régressent le plus souvent avant 26 SA.
La cinétique du développement de l'encéphale foetal fait apparaître :
- La formation des scissures et des sillons : la vallée sylvienne se creuse à partir de 20 SA. Les circonvolutions sont nettes à partir de 28 SA, notamment les circonvolutions parallèles au corps calleux sur la coupe sagittale.
- L'évolution du volume venticulaire qui atteint la moitié du volume hémisphérique jusqu'à 20 SA, puis le tiers jusqu'à 28-30 SA et enfin le quart dans le dernier trimestre.
- L'importance relative des plexus choroïdes au 2ème trimestre.
- L'aspect progressivement lamellaire du cervelet.
2.1.3. La face
Elle s'étudie sur des coupes sagittales, obliques, frontales et horizontales.
* La coupe sagittale permet d'obtenir le profil foetal : le front est haut et bombé, l'ensellure nasale, le nez (dont la mesure des os propres ne doit pas être inférieure à 6 mm à 22 SA), puis les lèvres supérieure, inférieure, et enfin le menton qui s'aligne sur l'extrémité du nez et des lèvres. Sur cette incidence sont observés les mouvements de déglutition, de succion, de bâillement. En dehors de ces périodes, au repos, la langue ne doit pas sortir de la cavité buccale. L'étude en Doppler-couleur des flux de liquide amniotique au cours de ces mouvements fait apparaître, en plus des flux à l'intérieur de la cavité buccale, des flux empruntant la cavité nasale, l'existence de flux transpalatins faisant suspecter la réalité d'une fente palatine.
* Les coupes obliques menton-bouche-nez font apparaître l'intégrité du contour des lèvres, (c'est-à-dire l'absence de fente labiale), le philtrum, les orifices narinaires.
* Les coupes frontales étudient les fosses nasales, les orbites et les fentes palpébrales.
* Les coupes horizontales mettent en évidence le volume des orbites. Leur écartement est évalué par la mesure de l'index orbitaire :
Les cristallins apparaissent dans les orbites sous la forme de petites sphères anéchogènes cerclées d'une limite très échogène. Leurs mouvements symétriques, saccadés, dans les orbites témoignent des fréquents mouvement des globes oculaires.
L'arche dentaire du maxillaire supérieur est vue, continue, avec les alvéoles dentaires. La langue, ses mouvements, la fermeture et l'ouverture de l'orifice de l'oro-pharynx au cours de la déglutition, peuvent être observés.
Les oreilles sont examinées sur des coupes parallèles à la face. Au troisième trimestre, le pavillon se dessine nettement.
2.2. Le cou
Les contours et les tissus de la nuque sont attentivement observés. Entre 10 SA et 13 SA, la courbure embryonnaire étant encore très marquée, la région cervicale apparaît mal délimitée. Les contours externes de la région dorsale semblent alors en continuité avec la région occipitale. Toutefois la nuque s'individualise grâce à l'aspect anéchogène de la fine bande située entre la peau et la couche musculaire. Cette bande anéchogène ou "clarté nucale" a, entre 10 SA et 13 SA, une épaisseur inférieure ou égale à 2 mm. Son augmentation, à partir de 3 mm, et plus encore, l'apparition de poches liquidiennes latérales ou médianes, réalisant un hygroma kystique, constituent un signe d'appel d'aberration chromosomique. Plus tard, à partir de 18 SA, c'est l'épaisseur totale de la nuque qui peut être mesurée, sur une coupe oblique du pôle céphalique montrant en avant le cavum du septum lucidum et en arrière, le cervelet. Cette épaisseur totale de la nuque ne doit pas dépasser 6 mm à 22 SA. La face antérieure du cou apparaît régulière, sans tuméfaction. L'axe viscéral du cou est repérable : ainsi d'arrière en avant sont visibles l'oesophage, la trachée et au troisième trimestre la glande thyroïde en avant de la trachée.
2.3. Le rachis
Visible à partir de 13 SA sous la forme d'un tube rectiligne, le rachis ne peut être examiné avec fiabilité qu'à partir de 20 SA. Un dos foetal antérieur facilite la vérification de l'intégrité rachidienne.
En coupe longitudinale, le rachis se déroule sous la forme d'un "rail de tramway" ou plutôt de trois lignes parallèles régulières, de la charnière crânio-rachidienne jusqu'au sacrum. Les deux lignes les plus profondes correspondent aux limites antérieure et postérieure du canal rachidien, la ligne superficielle représentant la ligne des épineuses. Le sacrum se distingue facilement de l'ensemble du rachis, avec sa courbure globale en cyphose, par sa forme en virgule à concavité antérieure. Le cône terminal de la moelle épinière se distingue à hauteur de L3, les méninges et les racines nerveuses devinées.
Les coupes transversales sériées de chaque vertèbre permettent d'affirmer plus précisément la fermeture de l'arc neural postérieur et la bonne couverture cutanée, éléments qui permettront d'éliminer un spina bifida. Le corps vertébral est mal visualisé, caché dans le cône d'ombre.
La coupe frontale du rachis explore les arcs latéraux des vertèbres ainsi que leur symétrie et leur parallélisme.
2.4. Le thorax
2.4.1. Le thorax osseux
Les côtes sont repérables très tôt, dès 14 SA, sur des coupes tangentielles, mais leur longueur, leur aspect sont difficiles à apprécier en raison de leur courbure. Elles projettent des ombres acoustiques parallèles, parfois gênantes, sur les organes en rapport avec le thorax osseux.
Le diaphragme apparaît comme une mince ligne peu échogène. En coupe frontale, les deux coupoles droite et gauche, la dépression médiane sur laquelle repose le coeur sont repérées. En coupe parasagittale, le diaphragme constitue l'interface entre les poumons et les organes sous-diaphragmatiques, c'est-à-dire à droite le foie, et à gauche, la rate et l'estomac, organes dont on compare souvent l'échogénéicité.
2.4.2. Les poumons
Ils encadrent le coeur. Leur échostructure s'étudie à partir de 22 SA. L'échogénéicité apparaît homogène, elle augmente avec l'âge de la grossesse. A partir de 36 SA, le poumon est plus dense que le foie. Les deux branches droite et gauche de l'artère pulmonaire ainsi que leur arborisation peuvent être repérées en mode Doppler-énergie, notamment dans le dernier mois.
2.4.3. Le coeur
S'il s'avère repérable très tôt, dès 6 SA, grâce à son caractère pulsatile, il faut attendre la période de l'échographie morphologique, entre 19 SA et 22 SA, pour obtenir une étude fine de ses cavités et de ses vaisseaux. L'utilisation du Doppler couleur est intéressante, mais elle apparaît assez délicate d'emploi et sera souvent mieux exploitée par le cardio-pédiatre. Quelques étapes simples sont indispensables, dans l'optique d'un dépistage efficace des cardiopathies qui sont parmi les malformations congénitales les plus fréquentes. Toutefois il ne faut pas oublier que certaines malformations cardiaques graves ne peuvent être dépistées in utero : retour veineux pulmonaire anormal, coarctation de l'aorte par exemple.
Le rythme cardiaque : sinusal, le plus souvent régulier et rapide, sa fréquence peut parfois s'accélérer en période de mouvements foetaux ou, au contraire, diminuer en bradycardie pendant quelques dizaines de secondes, ceci peut être en rapport avec certaines postures maternelles ou, peut-être, foetales.
Le situs du coeur : la pointe est dirigée vers la gauche, l'oreillette gauche étant la cavité la plus proche du rachis. La silhouette du coeur occupe la partie médiane de la cavité thoracique.
La coupe "quatre cavités" : c'est le temps essentiel de l'examen cardiaque, facilité par une position dos postérieur ou encore dos latéral du foetus. Les ventricules n'apparaissent pas symétriques, le droit apparaissant plus petit en raison des trabéculations nombreuses au niveau de la pointe. Les oreillettes sont symétriques dans leur volume. Dans l'oreillette gauche bat la valve de Vieussens.
Les septa : Le septum interauriculaire comprend, d'arrière en avant : le septum primum, le septum secundum percé du trou de Botal. Le septum interventriculaire est continu. Son épaisseur n'excède pas 3 mm.
Le trajet des gros vaisseaux s'étudie sur des coupes obliques. L'aorte émerge du ventricule gauche en respectant la continuité mitro-aortique de sa paroi postérieure et la continuité septo-aortique de sa paroi antérieure. La crosse se développe ensuite au-dessus du coeur, dans un trajet oblique à gauche en arrière, puis en bas, dans un plan presque sagittal. Le départ des trois branches, tronc artériel brachio-céphalique, carotide commune gauche et artère sous-clavière gauche est visible. L'artère pulmonaire émerge du ventricule droit. Après un trajet de quelques centimètres au cours duquel on observe le croisement avec l'aorte, le tronc pulmonaire se divise en deux branches droite et gauche. La division est visible, notamment en Doppler-couleur.
L'incidence du canal artériel est possible à obtenir en cas de position dos postérieur du foetus : sur une coupe sagittale, une image en "crosse" au contact du coeur correspond alors successivement au tronc de l'artère pulmonaire, au canal artériel et à l'aorte thoracique descendante.
Le plan bi-cave qui voit, sur la même coupe, l'abouchement de la veine cave inférieure et de la veine cave supérieure dans l'oreillette droite, est aisé à obtenir. Plus difficile est la mise en évidence de l'abouchement dans l'oreillette gauche des veines pulmonaires.
2.5. L'abdomen
2.5.1. La paroi abdominale
Jusqu'à 12 SA, parfois un peu plus, il n'est pas rare d'observer une hernie ombilicale physiologique, mesurant au plus 10 mm de diamètre. Aux deuxième et troisième trimestres, l'étude de l'ombilic permet d'observer les constituants du cordon : la veine ombilicale où le sang circule en direction du foetus et les deux artères ombilicales où le flux sanguin se dirige vers le placenta. Les artères ombilicales sont des branches de l'aorte foetale. Ces courants sanguins sont facilement repérables en Doppler couleur.
2.5.2. L'appareil digestif
L'estomac est constamment retrouvé dès 12 SA, de volume variable d'un examen à l'autre. Son contenu est le plus souvent liquidien, mais parfois rendu échogène par la présence de particules dégluties avec le liquide amniotique. Les différentes parties de l'estomac sont rapidement reconnaissables : grande et petite courbures, fundus, pylore.
Le grêle : entre 15 SA et 25 SA , l'intestin grêle apparaît comme une masse échogène et homogène remplissant la partie inférieure de l'abdomen au-dessus de la vessie. Plus tard, à partir de 28 SA, se dessinent des petites images liquidiennes en damier, visibles surtout dans le flanc gauche, en dedans du côlon descendant, mesurant chacune 5 mm de diamètre tout au plus, particulièrement bien visibles en cas d'hydramnios. Il ne doit pas exister de zone hyperéchogène localisée, ni de dilatation segmentaire.
Le côlon est vu à partir de 28 SA - 30 SA, sous la forme d'images tubulaires, peu échogènes, de trajet sous-pariétal en cadre. Le calibre irrégulier correspond aux haustrations. Son échogénéicité augmente au cours de la grossesse mais sans entraîner d'ombre portée comme on peut en observer lors d'un iléus méconial.
Le rectum peut être vu en arrière de la vessie.
Le foie apparaît comme une masse globalement échogène et homogène, en position sous-diaphragmatique droite. Son échogénéicité ne change pas au cours de la grossesse, si bien qu'il sert de référence par rapport à d'autres organes comme le poumon. Son volume est évalué par la mesure de la flèche hépatique : 25 mm à 35 mm à 22 SA ; 30 mm à 45 mm à 32 SA.
En position médiane à l'entrée ombilicale, la veine ombilicale se coude à angle droit et rejoint la branche gauche de la veine porte.
La vésicule biliaire apparaît, à droite de la veine ombilicale, de forme oblongue, anéchogène, à parois fines et échogènes. Son volume varie d'un examen à l'autre. Son repérage est pratiquement constant à 20-22 SA, moins fréquent après 32 SA.
La rate : située dans l'hypochondre gauche, en arrière de l'estomac, moins échogène que le foie. Son grand axe mesure environ 25 mm à terme.
Le pancréas est plus difficile à identifier. Le repérage en Doppler-couleur de l'artère hépatique et de l'artère splénique permet de le reconnaître, en arrière de l'estomac, plus échogène que le foie.
Les vaisseaux de l'abdomen : leur reconnaissance bénéficie largement du Doppler-couleur. La veine cave inférieure reçoit les veines sus-hépatiques juste sous le diaphragme. L'aorte et sa bifurcation iliaque en coupe frontale, les artères mésentériques, le tronc coeliaque et certaines de ses branches. Une étude du flux Doppler est possible au niveau de ces vaisseaux.
2.5.3. L'appareil urinaire
Son étude est optimale à partir de 22 SA mais doit être répétée à 30 SA en raison de l'apparition parfois tardive des uropathies, notamment obstructives.
Les reins apparaissent dès 14 SA sous la forme de petites zones ovalaires peu échogènes de chaque côté du rachis, mesurant 10 mm de grand axe, peu différenciés des organes de voisinage. A partir de 22 SA, l'écho-anatomie fine des reins peut être étudiée.
En coupe longitudinale, on retrouve de la périphérie à la profondeur :
* le parenchyme avec les pyramides au nombre de 6 à 8, peu échogènes, en couronne périphérique, séparées par des travées plus denses, les colonnes de Bertin. Cette différenciation cortico-médullaire est plus nette au 3ème trimestre.
* les cavités rénales sous la forme d'une image étroite et oblongue, le sinus.
La coupe transversale, dos foetal antérieur, dite en "paire de lunettes" permet l'étude comparative des deux reins ainsi que la mesure de l'épaisseur du bassinet. Celui-ci, de forme habituellement triangulaire, est anéchogène. Son épaisseur ne dépasse pas 7 mm à 20-22 SA et 10 mm à 30-32 SA. La mesure peut varier d'un examen à l'autre.
La coupe frontale, plus difficile à obtenir, permet d'étudier plus globalement l'arbre urinaire et notamment le départ des uretères.
La biométrie des reins est connue.
Les uretères, normalement, ne sont pas visibles de façon continue.
La vessie est repérée tôt dans la cavité pelvienne, dès 12 SA, grâce son aspect anéchogène, à parois nettes, qui la distingue des images intestinales avoisinantes. Son image est constante, aussi son absence doit faire prolonger l'examen, voire le contrôler. Son volume et sa forme sont variables avec le degré de réplétion. Lorsqu'elle est très pleine, elle adopte une forme de montgolfière à ballon supérieur. Son grand axe ne dépasse pas, en général, 50 mm. Ses faces latérales sont en rapport avec les artères ombilicales, ce qui constitue un moyen de repérage parfois utile.
L'urètre peut être visualisé chez le garçon dans sa portion pénienne, fin conduit médian. Chez le garçon comme chez la fille, la miction est fréquemment observée en même temps que la vidange vésicale.
2.5.4. L'appareil génital.
Son examen est facilité par la mobilité du foetus et une quantité abondante de liquide amniotique. La position en siège, les membres inférieurs repliés sur la paroi abdominale vont, par contre, constituer une difficulté. Aussi la prudence est de règle dans l'annonce du sexe aux parents dans de mauvaises conditions techniques, ou précocement, avant 20 SA. D'autre part, il convient bien sûr de ne pas leur faire l'annonce lorsqu'ils n'en ont pas manifesté le désir.
* Le garçon : les bourses apparaissent, sur une coupe parallèle au plan des fesses, en avant de la vessie sous la forme de deux masses arrondies, moyennement échogènes, fusionnées sur la ligne médiane au niveau du pli médian scrotal. Les bourses sont flottantes dans le liquide amniotique lorsqu'on imprime des secousses avec la sonde sur la ventre maternel. A partir du 8ème mois, les testicules, échogènes, sont retrouvés dans les bourses. Une lame de liquide intrascrotal, signant une hydrocèle, peut être retrouvée. La verge est échogène, rectiligne. L'urètre médian peut être visualisé.
* La fille : en coupe tangentielle au plan des cuisses, les organes génitaux peuvent être visualisés selon un aspect en trois traits :
- en périphérie, les deux bourrelets échogènes correspondant aux grandes lèvres.
- au centre, peu échogènes, deux minces structures allongées s'accolent sur la ligne médiane, ce sont les petites lèvres. Le clitoris peut être parfois repéré.
- L'utérus : lorsque la vessie est pleine l'utérus est visualisé, sur une coupe sagittale, comme une image piriforme peu échogène, avec une ligne de vacuité, de 20 mm de longueur à la fin de la grossesse. En coupe transversale, son image arrondie mesure environ 15 mm de diamètre.
2.6. Les membres
Les membres sont visibles dès la période embryonnaire mais leur anatomie ne peut être étudiée avant 13 SA pour la segmentation, 16 SA pour les extrémités. C'est vers 20- 22 SA que la performance est la meilleure. L'examen doit vérifier que tous les segments sont présents. Seule la mesure de la longueur fémorale est réalisée en routine, mais il existe des courbes de croissance pour tous les os longs des membres. La courbure des os longs, leur échogénicité, leur symétrie, sont également évaluées. Les points d'ossification apparaissent à 32 SA pour le point d'ossification fémoral inférieur, et à 34- 35 SA pour le point d'ossification tibial supérieur. Les annulations des segments, la mobilité de toutes les articulations sont vérifiées. Au niveau des extrémités, l'étude comporte :
* Pour les deux mains, l'analyse des cinq doigts, de leur implantation, de leurs mouvements de flexion-extension. Les mouvements du pouce sont particulièrement observés, à la recherche du pouce en flexus adductus de l'hydrocéphalie liée à l'X, ou de la main crispée de la trisomie 18. Les phalanges sont examinées. Au niveau du cinquième doigt, une mésobrachyphalangie peut constituer un point d'appel de trisomie 21.
* Au niveau des deux pieds, est étudiée la plante avec le rétrécissement du talon en arrière et l'élargissement en avant où sont visibles les orteils. Le nombre des orteils, la régularité de leur implantation, leur écartement qui ne doit pas être exagéré entre le premier et le deuxième (signe de "la sandale"de la trisomie 21). De plus, l'angulation pied-jambe est attentivement évaluée. Celle-ci est habituellement proche de 90deg. au repos. Toutefois, en fin de grossesse, l'angulation peut être trompeuse car le foetus est alors souvent en position de "jambes en tailleur", une fausse impression de pied en varus est alors possible. De même lorsqu'il appuie ses pieds contre les parois de l'utérus maternel. Le pied peut être mesuré au niveau de la plante, entre l'extrémité du gros orteil et celle du talon. Sa longueur est alors proche de celle du fémur, particulièrement jusqu'à 22 SA, et le rapport pied/fémur proche de 1.
2.7. Les annexes du foetus
2.7.1. Le placenta
D'abord trophoblaste pendant la période embryonnaire, le placenta va, tout au long de la grossesse, subir des modifications dans sa situation, son échostructure, son volume.
La situation placentaire : l'implantation se précise à partir de 10-12 SA, ce qui permet à cette période de pratiquer la biopsie de trophoblaste, geste facilité par le repérage de l'implantation du cordon ombilical qui va déterminer la partie centrale du trophoblaste. Le site d'implantation est antérieur, ou postérieur, ou bien fundique. L'important est de repérer la relation entre le bord inférieur du placenta et le col, dans le but de faire le diagnostic de placenta prævia. Aussi , la distance entre l'orifice interne du col et le bord inférieur du placenta doit-elle être chiffrée le plus précisément possible à l'aide de l'échographie endovaginale lorsque c'est possible. Le col utérin étant parfois difficile à mettre en évidence, la notion de placenta échographiquement bas inséré est très utile. La classification des placentas échographiquement bas insérés (classés de I à IV par Bessis selon leur degré de gravité) met l'accent sur les placentas type IV qui sont l'équivalent des placentas prævia recouvrants et imposeront la césarienne : ils chevauchent à la fois la zone de l'orifice interne du col et la face postérieure de la vessie maternelle en réplétion.
Toutefois, il faut se garder de porter trop précocement le diagnostic de placenta prævia, notamment avant 20 SA. En effet, le phénomène de "migration placentaire" doit être connu : de façon concomitante à la croissance utérine, le bord inférieur du placenta semble "remonter", et ainsi dégager progressivement la zone du col. Un placenta bas inséré doit toujours être contrôlé au début du 8ème mois. En même temps, la forme du placenta se modifie et le placenta est capable de s'étirer sur plusieurs faces.
La structure placentaire se distingue nettement des épaississements de myomètre, notamment en région isthmique, qui apparaissent de moindre échogénéicité et de structure vasculaire moins riche au Doppler-couleur.
L'écho-structure : de la périphérie à la profondeur, on distingue:
* La plaque basale : face maternelle du placenta, de limites assez floues, elle est le siège de sinus veineux.
* La structure placentaire proprement dite : uniformément échogène jusqu'à 30 SA, puis apparaissent des calcifications sous la forme de points denses disséminés puis organisés au niveau des septa qui sépareront les cotylédons. Grannum a particulièrement étudié l'évolution de l'échogénéicité du placenta, en rapport avec son degré de maturation, en quatre stades, de 0 à 3. Le stade 3, qui s'installe à partir de 35 SA, correspond à un aspect de cotylédons entièrement délimités. Un parallélisme entre la maturité placentaire et la maturité pulmonaire a pu être montré. Dans le même temps, se creusent dans l'épaisseur du placenta des lacunes liquidiennes à parois irrégulières correspondant aux chambres intervilleuses.
* La plaque choriale : c'est la face foetale. Elle apparaît comme un liseré dense, interface entre le placenta et le liquide amniotique. Le Doppler-couleur met en évidence les vaisseaux sous-choriaux convergeant vers la zone d'insertion du cordon.
* Le volume placentaire : le placenta augmente de volume jusqu'à 35 SA, puis se stabilise. La mesure de l'épaisseur maximale du placenta permet de façon simple d'évaluer son volume. A 20-22 SA, l'épaisseur est d'environ 30 mm et elle ne dépasse pas 50 mm à terme.
2.7.2. Le liquide amniotique
Le volume du liquide amniotique dans lequel évolue le foetus varie au cours de la grossesse. Il est de 380 ml à 20 SA, date à laquelle sa bonne abondance relativement au foetus va favoriser un bon contraste et donc une exploration anatomique optimale. A 35 SA, il est d'environ 500 ml. La quantité de liquide amniotique est évaluée à chaque échographie, à la recherche d'anomalie de volume réalisant alors un excès réalisant un hydramnios, soit un manque réalisant un oligoamnios. Une des plus simples consiste à mesurer la dimension maximale antéro-postérieure de la plus grande citerne de la cavité amniotique. La valeur normale est comprise entre 3 cm et 8 cm. Lorsque cette mesure s'avère supérieure à 8 cm, on parle de simple excès de liquide amniotique, mais lorsqu'elle atteint 12 cm, on parle alors d'hydramnios, ce qui correspond aussi à l'impression subjective que "la cavité amniotique pourrait contenir à l'aise un deuxième foetus". Les méthodes de mesure, si elles s'avèrent assez imprécises, sont toutefois capables d'évaluer l'importance modérée, moyenne ou sévère et d'apprécier l'évolution d'une anomalie de la quantité de liquide. Ce qui est essentiel dans ces situations, c'est d'en rechercher l'étiologie, tout particulièrement au niveau de la morphologie et de la biométrie du foetus. L'amniocentèse permet de prélever du liquide amniotique, des 14 SA.
2.7.3. Le cordon ombilical
Reliant l'ombilic foetal à la plaque choriale, flottant dans le liquide amniotique, il décrit de nombreuses boucles qui empêchent de faire l'étude exhaustive de tout son trajet. Il contient les deux artères ombilicales et la veine ombilicale, de calibre plus large, ainsi que la gelée de Wharton, faiblement échogène. Le Doppler de l'artère ombilicale, enregistré de préférence à proximité de l'insertion placentaire permet d'évaluer les résistances opposées au flux sanguin. A son niveau est pratiquée la ponction de sang foetal ou cordocentèse.
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