http://www.spina-bifida.org/Acide_foliqe.htm

L'Acide Folique
CE QUE TOUTE FEMME DEVRAIT SAVOIR AVANT D’ÊTRE ENCEINTE !

La prise d’Acide Folique avant la conception

QU’EST CE QUE l’acide folique,
le folate et la folacine ?

Tous ces termes font référence à l’une des vitamines B dont on a besoin pour être en santé. L’acide folique aide aussi à réduire certaines malformations congénitales appelées malformations du tube neural comme le spina bifida (un défaut de fermeture de la colonne vertébrale) et l’anencéphalie (un défaut de développement de la boîte crânienne). Au Canada, le spina bifida est la première cause de malformation congénitale entraînant des limitations fonctionnelles (un enfant sur 750 naît avec le spina bifida).

QUAND devrais-je en prendre ?

Le spina bifida et les autres malformations du tube neural surviennent entre la 3è et la 4è semaine du développement du fœtus, avant même que la plupart des femmes sachent qu’elles sont enceintes.

Les statistiques révèlent que 50 % des grossesses ne sont pas planifiées.

Donc, que vous planifiez d’être enceinte ou non, Santé Canada recommande que TOUTES les femmes en âge de procréer prennent quotidiennement de l’acide folique pour réduire le risque de malformations du tube neural et ce, dès AUJOURD’HUI.

Les femmes doivent prendre quotidiennement un supplément de 0,4 mg d’acide folique dès qu’une grossesse est planifiée (ou la contraception abandonnée) et pendant les 10 premières semaines de la grossesse.                                  

ALIMENTS RICHES EN ACIDE FOLIQUE

FRUITS ET LEGUMES

Aliments                             Portion          Acide folique*

betteraves (cuites)            250 ml                0,096

pois (surgelés)                  250 ml                0,099

brocoli                               1 tête                 0,107

jus d’orange                       250 ml                 0,115

épinards (frais)                250 ml                 0,115

haricots (verts ou jaunes)  250 ml                 0,120

choux de Bruxelles            250 ml                 0,167

asperges (cuites)              250 ml                0,245

épinards (cuits)                250 ml                0,277

fraises                              250 ml                0,280

laitue romaine (fraîche)    250 ml                0,290

cantaloup (melon)              250 ml                0,450

chou-fleur                         250 ml                0,700
 

VIANDES ET SUBSTITUTS

Aliments                             Portion          Acide folique*

arachides                           125 ml                0,096

fèves au lard                     250 ml                 0,150

haricots Pinto (cuits)          250 ml                 0,153

haricots de Lima (cuits)     250 ml                 0,165

graines de tournesol           125 ml                 0,173

haricots rouges (cuits)      250 ml                0,242

pois chiches (conserve)     250 ml                0,298

lentilles (cuites)                250 ml                0,378

foie de poulet (cuit)            85 g                  0,770
 

CEREALES

Aliments                             Portion          Acide folique*

pain de blé entier                  3 tranches        0,26

céréales au son                  125 ml                 0,43

250 ml = 1 tasse
 125 ml = ½ tasse
85 g = 3 oz 

valeur approximative en mg

POURQUOI

devrais-je prendre de l’acide folique ?

De récentes études confirment que la prise d’acide folique AVANT d’être enceinte réduit le risque de spina bifida d’environ 70 %*. Prendre de l’acide folique est un des nombreux moyens qui vous aident à avoir un bébé en santé.
* Great Britain, Medical Research Council, 1991

OÙ puis-je la retrouver ?

Même si l’on retrouve l’acide folique dans les fruits, les légumes, les céréales, la viande et les substituts de viande (consulter le tableau), il est difficile d’en obtenir un apport adéquat de l’alimentation seule.
Pour obtenir l’apport quotidien adéquat d’acide folique, les femmes doivent consommer tous les jours des aliments riches en acide folique ET prendre un supplément multivitaminique contenant au moins 0,4 mg d’acide folique chaque jour.
A moins que votre médecin ne vous le prescrive, il n’est pas recommandé de prendre plus de 1 mg d’acide folique.

COMMENT savoir si mon apport
 d’acide folique  est suffisant ?

- Mangez plus de légumes verts et crus, des fruits, des lentilles, des haricots et des noix

- Ajoutez à votre régime quotidien une vitamine contenant de l’acide folique

L’acide folique se perd durant l’entreposage, la préparation et la cuisson des aliments. Vous devez donc :

- Servir les fruits et les légumes crus

- Cuire les légumes à la vapeur, au micro-ondes, à feu doux ou les faire bouillir dans très peu d’eau

- Conserver les légumes au réfrigérateur

- Laisser mûrir les fruits à la température de la pièce dans un sac de papier fermé sans serrer, puis les réfrigérer

- Servir les légumes cuits encore croquants

- Faire sauter les légumes à très haute température afin qu’ils cuisent le plus vite possible

Reproduit avec la permission de
la fondation Fresh for Flavour

Dosage de l’acide folique dans le sang

Deux méthodes d’analyses de la vitamine B9 sont inscrites dans la nomenclature. Il suffit de pratiquer un prélèvement de sang veineux (en général au pli du coude). Il n’est pas indispensable d’être à jeun.

Ces dosages peuvent être pratiqués par la plupart des laboratoires d’analyses médicales sur prescription médicale remboursée par la sécurité sociale.

Valeurs normales de l’acide folique

• dans le sérum : 11-34 nmol/l soit 5-15 µg/l

• dans les globules rouges : 140-1000 nmol/l soit 150-450 µg/l

Les taux sont plus élevés chez les enfants et diminués en cas de grossesse, de contraceptifs oraux, de maladies intestinales, etc. …

Conclusion : il est donc possible de doser l’acide folique et de rassurer la future maman et le médecin qui suivra la future grossesse, surtout pour une jeune femme spina bifida qui désire devenir maman.

COMBIEN

d’acide folique dois-je prendre ?

TOUTE femme qui planifie une grossesse (ou qui cesse toute contraception) doit :

- ajouter quotidiennement au moins 0,4 mg d’acide folique à son régime

TOUTE femme appartenant à un groupe à risque* doit :

- prendre quotidiennement un minimum de 1 à 5 mg d’acide folique, prescrit par son médecin

* porteuse d’un spina bifida, ou ayant donné naissance à un enfant atteint d’anencéphalie ou tout défaut de fermeture du tube neural, ou ayant un membre atteint dans sa famille.

Veuillez consulter un médecin, un pharmacien, un diététiste ou un nutritionniste afin qu’il détermine l’apport recommandé pour vous.

Recommandations du Ministère de la Santé

1) Informer toutes les femmes en âge de procréer sur la nécessité de consommer des aliments riches en folates

2) Suppléer l’alimentation (5 mg/jour d’acide folique) des femmes à risques élevés ayant déjà eu des problèmes

3) Suppléer systématiquement (0,4 mg/jour d’acide folique) toute femme désirant un enfant

Protocole pour concevoir un bébé dans les meilleures conditions

1) Prendre quotidiennement un comprimé d’acide folique dosé à 0,4 mg ou 5 mg

2) 4 semaines avant la date prévue de conception

3) Poursuivre le traitement 8 semaines après la conception

ATTENTION

1) Les antiépileptiques multiplient les grossesses à risques par dix

2) Les médicaments inhibiteurs de l’acide folique sont déconseillés (consulter votre médecin)

Le tabac entraînerait une diminution de vitamine B9

Des études récentes montreraient que l’usage de la cigarette provoquerait chez certaines femmes une carence en vitamine B9 appelée également acide folique, or les vitamines du groupe B sont nécessaires à la croissance du bébé in utero, et pourrait entraîner une malformation du système nerveux central. (Ndlr : une information médicale à confirmer par d’autres études et à prendre avec réserve tant que des preuves indiscutables ne sont pas apportées).

L’ASBH tient à exprimer sa profonde reconnaissance à
l’Association de Spina Bifida du Québec (Canada).

Depuis plus de 10 ans, l'Association nationale Spina Bifida et Handicaps Associés diffuse une plaquette et des dossiers de presse sur la prévention et la nutrition, nos efforts n'ont pas été vains puisque l'INPES (Institut National de Prévention et d'Éducation pour la Santé) lance (avril 2005) une vaste campagne nationale sur la prévention des défauts du tube neural par l'acide folique.

A consulter sur internet
http://www.inpes.sante.fr et www.mangerbouger.fr
Le dossier grossesse et santé (5 pages)
Le dossier repères nutritionnels (aliments et hygiène de vie) (3 pages)
Le dossier des folates : n'attendez pas d'être enceinte pour les inviter à table (8 pages)

Voir aussi
La revue médicale "Prescrire" de septembre 2001/tome 21 n° 220 p. 600 un dossier à l'usage des médecins sur la prévention du spina bifida intitulé "Supplémenter en acide folique dès avant la grossesse en collaboration avec l'ASBH".

Prévention nutritionnelle des Spina Bifida et des Anomalies de Fermeture du Tube Neural
Revue des études de la littérature
Proposition d’une supplémentation systématique
D. Bouglé - CHU de Caen

Quatre pour cents des nouveaux nés vivants présentent une malformation congénitale.

Les anomalies de fermeture du tube neural (AFTN) concernent 1 pour 1000 naissances ou interruptions médicales de grossesse en France, valeur semblable à celles relevées aux Etats-Unis et au Japon, inférieure à de nombreux autres pays (~ 5/1000 en Grande Bretagne) (Czeizel 1995).

Elles sont dues au développement incomplet du cerveau, de la moelle épinière et de leurs plans de couverture. L'anomalie survient sur un fœtus de 2-3mm, entre le 15'°'" et le 28°°° jour suivant la conception, à un moment où la plupart des femmes ne savent pas qu'elles sont enceintes -

Les craniorachischisis touchent le crâne: les anencéphalies (absence complète de la voûte crânienne et des hémisphères cérébraux) et les encéphalocèles (hernie de tissu cérébral à travers un défaut de fermeture de la gouttière neurale à son extrémité céphalique), représentent respectivement 35% et 5% des cas d'AFTN.

Ces formes sont habituellement découvertes in utero par échographie.

Dans 60% des cas l'anomalie de fermeture concerne le rachis conduisant à la formation d'un spina bifida (SB); 90 % d'entre les SB sont une forme « aperta » de méningocèles ou de myéloméningocèles.

Le dépistage anténatal des SB par échographie est souvent pris en défaut: seuls 60% font l'objet d'une interruption de grossesse-

La fréquence des AFTN est vraisemblablement sous-estimée en raison de l'élimination des formes graves par avortement spontané précoce.

Causes des AFTN

Le caractère génétique de la survenue des AFTN est affirmé sur un faisceau d'arguments: le principal étant la fréquence des récurrences de SB, de dix fois supérieure à celle des cas princeps; le risque relatif est également plus important chez les gens d'une même famille (Czeizel 1995, Aubard 1997).

Cependant 95% des cas sont des cas sporadiques, survenant chez des femmes sans antécédent.

Les études épidémiologiques ont montré que les variations de la prévalence des SB sont très largement expliquées par celles du statut en folates (Daly 1995, Wald 1998) (tableau I).

Cette influence du statut en folates sur le risque d'AFTN est unanimement confirmé par les études de prévention secondaire et primaire; au cours de ces essais l'effet d'une supplémentation par des folates seuls ou associés à d'autres vitamines a été comparé à un placebo ou à une association d'oligo-éléments; les sujets avaient déjà eu une grossesse marquée par une AFTN (prévention secondaire) ou tentaient de prévenir la survenue d'un premier cas d'AFTN (prévention primaire).

Les études rapportées montrent qu'une supplémentation quotidienne de 0,4-4mg folates, commencée 1 mois avant la grossesse et poursuivie durant ses deux ou trois premiers mois prévient la récidive des AFTN dans 50-70% des cas; peu d'études ont utilisé une supplémentation isolée en folates; l'association d'autres vitamines aux folates ne semble pas apporter une plus grande efficacité à la supplémentation, suggérant que ceux ci sont bien l'élément actif (Bower 1989, Kirke 1992, Laurence 1981, Mills 1989, Milunsky 1989, MRC Vitamin Study Research Group 1991, Mulinare 1988, Nevin 1990, Shaw 1995, Smithells 1989, Vergel 1990, Wald 1993, Werler 1993) et la survenue de cas princeps dans une population sans antécédents (Czeizel 1992).

Le tableau II donne les résultats de ces études.

Mécanismes d'action de la supplémentation en folates

Plusieurs études ont montré des taux de folates en moyenne plus bas chez les mères ayant donné naissance à un enfant atteint d'AFTN, comparés aux témoins (Smithells 1976, Kirke 1993, Daly 1995, Mills 1995); cependant toutes les études ne retrouvent pas cette association (Wald 1993). De plus la vitamine B12 peut aussi être abaissée, alors que l'homocystéinémie est élevée (Mills 1995).

Bien que la notion de dose seuil au delà de laquelle les folates exerceraient un effet protecteur (Daly 1997) soit contestée (Wald 1998), le risque est surtout diminué lorsque les folates érythrocytaires s'approchent de la normalité (> 300-400ug/L)(Czeizel 1995).

Ces observations suggèrent:

·         le rôle favorisant de la carence en folates dans la genèse des AFTN ;

·         l'association possible d'un défaut d'apport avec d'autres causes favorisantes, en particulier métaboliques, augmentant les besoins en folates; il serait alors nécessaire que certaines femmes aient des apports en folates élevés pour pallier une carence fonctionnelle.

Le rôle des folates dans l'hématopoïèse et la prolifération cellulaire est connu. Leur carence empêche la division cellulaire et la synthèse protéique; elle est responsable d'une anémie macrocytaire qui ne doit pas être confondue avec l'anémie due à la carence en vitamine B12 dont le risque est très faible chez la femme jeune dans les pays occidentaux.

Le rôle biologique des folates, sous leur forme réduite (tétrahydro-), est de transporter les groupes méthyles. Ainsi ils sont impliqués dans deux métabolismes fondamentaux :

1.        ils sont les cofacteurs d'enzymes de la synthèse de novo des bases puriques et pyrimidiques formant l'ADN ; ils fournissent des unités monocarbonées à partir du pool de tétrahydrofolates.

2.       les folates servent de donneur de méthyle pour régénérer la méthionine à partir de l'homocystéine, par l'action de la méthionine synthétase qui a pour coenzyme le méthyl THF et la vitamine B12 (figure 1).

La méthionine est activée en S-adénosylméthionéine utilisée comme donneur de méthyl dans toutes les réactions de méthylation, servant en particulier à la synthèse de la myéline et donc à la maturation du système nerveux; elle participe à la synthèse de nombreux neurotransmetteurs.

La vitamine B 12 est impliquée dans la régénération de la méthionine; un défaut d'apport peut être un facteur limitant dans le cycle des radicaux monocarbonés.

Les travaux récents sur la génétique de la tetra hydrométhyl folate réductase (MTHFR) ont apporté des éléments nouveaux sur la génétique des AFTN, le mécanisme de protection des folates et l'implication d'autres composants vitaminiques: la MTHFR est l'enzyme nécessaire à la production de THF et donc impliquée dans la reméthylation de la méthionine a comme cofacteur la vitamine B12; les mères de nouveau-nés atteints d'AFTN ont à la fois des taux de vitamine B12 abaissés et une hyperhomocystéinémie (Mills 1995); les femmes présentant à l'état homozygote une mutation de la MTHFR ont des besoins de folates élevés pour maintenir des taux d'homocystéine normaux (Steegers-Theunissen 1994). La prévalence de défauts sur le gène de la MTHFR pourrait rendre compte d'un cinquième des AFTN liées aux folates (Whitehead 1995, van der Put 1996, Ou 1996, Kirke 1996). La mutation du gène de la MTHFR est associée à une augmentation 3 à 7 fois du risque d'AFTN chez les femmes homozygotes (Whitehead 1995, van der Put 1996, Ou 1996, Kirke 1996).

Cependant, l'étude des relations entre les apports de folates et la présence de la mutation de la MTHFR a confirmé que les femmes homozygotes pour la mutation du gène ont bien un risque 1,6 à 2 fois plus élevé que celles ne portant pas cet allèle, mais l'effet des variations d'apport de folates est limité: chez les femmes n'ayant pas pris de supplémentation vitaminique pendant la grossesse, le risque est le plus élevé pour le quartile d'apports le plus faible (5,2 par rapport aux contrôles) et le plus faible (1,7) pour le quartile le plus élevé; la supplémentation périconceptionnelle réduit le risque à 1,2, dans cette étude impliquant 162 femmes (Shaw 1998).

Il n'est pas certain que l'homocystéinejoue un rôle dans la genèse des AFTN; il semble plus qu'elle soit un marqueur  du  défaut  de reméthylation de  la méthionine  dont  la  production insuffisante à un stade critique du développement serait à l'origine des malformations. Que l'anomalie métabolique responsable touche la méthionine synthétase ou la MTHFR, la supplémentation par l'acide folique faciliterait la reméthylation de la méthionine. A l'appui de cette hypothèse, les études récentes montrent que la supplémentation par l'acide folique corrige l'hyperhomocystéinémie (Boushey 1995, Guttormsen 1996, Malinow 1998), mais que cet effet n'est pas parallèle à l'augmentation des taux de folates (Malinow 1998).

Les recommandations de supplémentation en folates semblent donc satisfaire l'augmentation éventuelle des besoins liée au trouble métabolique de la reméthylation de la méthionine; certains préconise cependant qu'une supplémentation de Vitamine B12 soit associée à celle de folates en prévention des AFTN (Mills 1995, Oakney 1997).

Autres facteurs exogènes possibles

Les différents essais d'intervention nutritionnelle montrent que la supplémentation par les folates aux doses de 300-800ug ne prévient pas complètement la survenue d'AFTN; le problème de l'apport de vitamine B12 nécessaire pour pallier un trouble du métabolisme a été évoqué précédemment. D'autres facteurs peuvent être suspectés: la carence expérimentale en zinc est tératogène; cependant les études d'intervention ne suggèrent pas que le zinc joue un rôle dans la genèse ou la prévention des AFTN chez l'homme; chez la souris, la carence en myo-inositol est également responsable expérimentalement d'AFTN, alors que la supplémentation par l'inositol  peut prévenir certaines AFTN résistantes à l'acide folique (Greene 1997).

Différentes pathologies ou prises médicamenteuses favorisent la carence en folates, par défaut d'apport et perturbation de leur métabolisme: un pour cent des foetus exposés à l'acide valproïque présente une AFTN (Aubard 1997). Les anticonvulsivants (diphényihydantoïne, primidone, phénobarbital) entraînent une anémie mégaloblastique chez moins d'un pour cent des sujets traités.

Dans 20-50% des cas l'alcoolisme chronique est responsable d'un tableau biologique de carence en folates, du à une carence d'apports associée à une perturbation de leur métabolisme. Cependant l'influence de l'alcoolisme foetal sur la survenue d'AFTN est mal apprécié (Aubard 1997).

La vitamine C a été trouvée abaissée chez les femmes d'enfant porteur d'une AFTN (Smithells 1976).

En fait les carences nutritionnelles sont souvent associées entre elles et aux conditions pathologiques et socio-économiques défavorables; les causes évoquées ne sont donc pas incompatibles, au contraire, avec une carence en folates.

Ces circonstances représentent des facteurs de risque dont les relations avec la survenue d'AFTN sont mal précisées.

Prévention d'autres malformations par la supplémentation en folates (figure 2)

La supplémentation par les folates généralement pris avec des complexes multivitaminés, comme dans l'étude de CseizeL, diminue également la fréquence d'autres malformations majeures: fentes labio-palatines, malformations cardiaques, urinaires et des membres (Czeizel 1997, Eskes 1998). Il est difficile dans ces études de dissocier l'effet des folates de celui des autres vitamines auxquelles ils sont associés; une étude récente n'a pas trouvé d'effet d'une consommation isolée de folates sur la prévalence des malformations cardiaques (Scanlon 1998).

Métabolisme des folates alimentaires

Les polyglutamates constituent 90% des folates de l'alimentation.

Ils sont absorbés sous forme de monoglutamates après leur transformation par les déconjugases de la bordure en brosse. Dans les entérocytes une partie des folates absorbés est méthylée et réduite en méthyl-tétrahydrofolates (CH³-THF).

Dans le foie les folates sont transformés en CH³-THF et stockés sous forme de polyglutamates.

Les réserves hépatiques de 5-lOmg couvrent les besoins pour une durée d'environ 4 mois.

Sources: les principales sources sont les légumes à feuilles (épinards, salades), qui représentent à eux seuls la moitié des apports, et le foie. Le pain, les céréales et les pommes de terre représentent environ 19% des apports, la viande, le poisson et les œufs 14%, les produits laitiers 11%.

L'acide folique est sensible à la lumière, aux variations de pH, aux agents oxydants et réducteurs ; une partie est perdue dans les eaux de cuisson comme pour toutes les vitamines hydrosolubles. Les aliments consommés peuvent avoir perdu 50% de leur contenu initial.

De Plus l'absorption digestive des folates alimentaires, proche de 50%, est plus faible que celle de l'acide folique synthétique apporté sous forme de supplément médicamenteux qui est absorbé à 100% à jeun et à 85% environ quand il est consommé avec des aliments. Le terme d'équivalent des folates alimentaires (Dietary Folate Equivalent: DFE) a donc été créé pour l'interprétation des études dans lesquelles les folates étaient apportés sous forme alimentaire et de suppléments. Ceci revient en fait à doubler l'efficacité des suppléments par rapport aux apports alimentaires.

Ces données sont à prendre en compte pour l'interprétation des enquêtes de consommation et prévoir l'efficacité des recommandations diététiques éventuelles, d'autant que la consommation de légumes est faible dans les populations exposées à la carence en folates du fait de leurs conditions socio-économiques (Baudier 1997).

Apports Recommandés - Apports

Il faut dissocier les apports nutritionnels recommandés pour satisfaire les besoins de l'organisme y compris pendant les périodes de forte activité de division cellulaire comme la grossesse, de ceux nécessaires à l'obtention d'un effet sur la santé, donc pharmacologique.

Apports recommandés

Leurs valeurs sont calculées pour couvrir les besoins de 97-98% d'une population définie. Les besoins en folates sont augmentés parla grossesse en raison d'une diminution de l'absorption, d'une augmentation des pertes urinaires et des besoins du fœtus (Société française de Pédiatrie 1995, Czeizel 1995).

Les apports nutritionnels quotidiens recommandés en folates au cours de la grossesse sont de 500ug en France (Dupin 1992) et de 600ug aux Etats Unis (Food and Nutrition Board 1998).

En France les apports alimentaires moyens de folates de la femme sont de 325ug/j; ils sont inférieurs aux apports recommandés chez 50% d'entre elles, mais moins de 10% consomment moins de 2/3 de ces valeurs et présentent donc un risque réel de carence) (Hercberg 1991, 1994). Les femmes enceintes ou non ont des apports semblables; ils n'évoluent pas au cours de la grossesse; ils sont liés à la densité énergétique du régime, aux apports en fruits et en légumes (Hercberg 1987) et plus généralement avec la qualité de .l'alimentation (Laurence 1980) et le niveau social (Smithells 1977); les femmes immigrées ont des apports plus faibles que les autres en début de grossesse (Hercberg 1987).

Le statut en folates est apprécié par les concentrations plasmatiques et érythrocytaires; ces dernières sont plus fidèles que les taux plasmatiques qui sont le témoin du transfert des folates absorbés vers les tissus; la demi-vie des folates érythrocytaires est supérieure à 120 jours; leur concentration reflète les apports des trois mois précédents.

Le statut est directement lié aux apports (Hercberg 1987. 1996, Caudill 1997, Daly 1997, Malinow 1998). Il est influencé négativement par le tabagisme (Hercberg 1994). Chez la femme enceinte il est corrélé positivement avec la consommation de fruits, de légumes et de céréales et négativement avec celle de thé (Hercberg 1987).

La fréquence du risque de carence modéré en folates (folates érythrocytaires < 150ug/l) est élevé dans la population féminine: 46% de 14 à 18 ans, 35% de 18 à 30 ans, 15% de 30 à 40 ans, 21% de 40 à 50 ans; la carence (folates érythrocytaires < lOOug/1) est plus rare: nulle de 14 à 18 ans, 5% de 18 à 30 ans, 1% de 30 à 40 ans, 2% de 40 à 50 ans (Hercberg 1994). Il n'y a pas eu d'évolution du statut des femmes jeunes au cours des dernières années (Bairati 1989).

Le statut en folates tend à se dégrader pendant la grossesse: 4,5% des femmes d'origine métropolitaine (13% chez les migrantes) présentent un risque de carence modérée au cours du premier trimestre, 8% (18%) au cours du 2^ème trimestre et 13,5% (12,5%) au cours du 3^ème trimestre de gestation; la carence n'est trouvée que chez 1,5 à 4,5% des femmes enceintes, toutes populations confondues, sans évolution sensible au cours de la grossesse (Hercberg 1987).

Prévention des AFTN

Elle nécessite une supplémentation quotidienne commencée 1 mois avant la conception et poursuivie pendant les deux premiers mois de grossesse. Pendant la grossesse la concentration des folates érythrocytaires atteint un plateau en une semaine pour un apport de 450ug/j et en 7 semaines si l'apport est de 850ug (Caudill 1997).

La supplémentation est préconisée dans de nombreux pays européens (Department of Heaith 1992, Fezondheidsraad/voedingsraad 1993) et aux Etats Unis (MMWR 1992) à la dose de 400ug d'acide folique, sans que les apports totaux dépassent Img (MMWR 1992).

La Société Française de Pédiatrie recommande une supplémentation de 200ug pendant la grossesse et l'allaitement et un traitement à la dose de 4mg à débuter si possible un mois avant la conception pour les femmes ayant déjà donné naissance à un enfant atteint d'une AFTN (Société française de Pédiatrie 1995).

Depuis 1997 le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français recommande d'augmenter les apports en folates en période périconceptionnelle par une alimentation plus riche en légumes verts et, à défaut, par une supplémentation de 100 à 200ug par jour pendant cette période; il ne recommande pas de supplémentation polyvitaminée.

Prévention du risque d'AFTN par une supplémentation en folates: réalisation pratique.

Il a été rapporté de façon inconstante que les femmes dont l'enfant présente une AFTN ont des taux de folates érythrocytaires semblent être inférieurs aux témoins; cependant les femmes à risque ne peuvent être identifiées avec certitude (Bower 1995). Si le risque de récurrence est 10 fois supérieur au risque de cas primaires (2% comparé à 1-2 pour mille aux Etats Unis), 95% des AFTN surviennent dans des familles sans antécédent. L'anomalie se produit en tout début de grossesse avant qu'elle soit connue; enfin toutes les grossesses ne sont pas prévues.

La prévention du risque d'AFTN par la supplémentation en folates pose donc des problèmes de réalisation pratique: choix de la dose, de la forme, de la population ciblée et d'associations éventuelles.

Deux écueils existent: l'inefficacité d'une dose trop faible et les effets secondaires d'une dose trop importante ou donnée à une population inadéquate.

Il est en fait difficile de comparer l'efficacité des doses utilisées par les différentes études, car elles se contentent le plus souvent de faire la somme des folates alimentaires et de ceux ajoutés bien que leur efficacité varie du simple au double.

Risques de la supplémentation par les folates (Société française de pédiatrie 1995, Aubard 1997)

Les folates ne possèdent pas de toxicité aiguë, même à dose élevée.

Le risque évoqué le plus souvent est le retard apporté au diagnostic d'une carence en vitamine B12 en en prévenant l'anémie, laissant évoluer la neuropathie jusqu'à un stade irréversible.

Cependant moins de 3% des femmes jeunes ont des apports suffisamment faibles pour entraîner un risque de carence en Vitamine B12, soit inférieurs à 2/3 des apports recommandés (Hercberg, 1991). Une méta-analyse réalisée par le CNERNA ne trouve aucun risque de carence biologique en vitamine B12 dans la population française.

Les besoins en vitamine B12 liés à la grossesse sont minimes (l-4pg/j) en comparaison des réserves hépatiques (2-5mg).suffisantes pour plusieurs années.

Ce risque est plus réel pour les personnes âgées en cas d'enrichissement en folates systématique des aliments.

C'est en raison du risque d'anémie par carence en vitamine B12 que la FDA souhaite limiter les apports quotidiens de folates à Img (Centers for Disease Control 1992).

L'association de vitamine B12 aux folates a pu être proposée en raison de son risque théorique de carence (Mills 1995, Oakney 1997); elle ne semble pas apporter d'efficacité supplémentaire à la prévention des AFTN.

Des doses pharmacologiques de folates ont également été rapportées comme diminuant le contrôle par les anticonvulsivants de patients épileptiques. Mais les doses préconisées pour la prévention des AFTN ne donnent pas d'argument contre un enrichissement des aliments à doses physiologiques (Bower 1995).

Réalisation pratique d'une augmentation des apports

·         amélioration des habitudes alimentaires, par l'augmentation de consommation d'aliments riches en folates, végétaux à feuilles, fruits, abats, céréales. Cependant la consommation d'aliments naturellement riches en folates n'augmente pas les concentrations de folates érythrocytaires, peut-être en raison de la plus faible absorption des folates présents naturellement dans les aliments comparés aux folates de synthèse (Cuskelly 1996). Les populations à risque sont aussi celles qui ont les conditions socio-économiques les plus fragiles et qui consomment déjà le moins de folates (Hercberg 1987, 1991). Il s'agit de plus d'une action éducative à grande échelle et à long terme.

Seule la prise médicamenteuse ou d'aliments enrichis permet d'augmenter les folates érythrocytaires (Cuskelly 1996).

·         fortification des aliments :aux USA la farine est enrichie en folates réalisée depuis janvier 1998 à raison de 140ug/100g farine de façon à obtenir une supplémentation quotidienne moyenne de 100|-ig pour toute la population; elle touche donc les femmes susceptibles de débuter une grossesse (US Department of Heaith and Human Services 1996); le niveau intermédiaire de cet enrichissement a été choisi pour éviter de masquer une anémie par carence en Vitamine B12 chez le sujet âgé (WWM 1992) mais risque par contre de limiter son efficacité contre les AFTN (Wald 1998, Schorah 1998, Daly 1998).

·         prise médicamenteuse: son efficacité a été prouvée par les différentes études épidémie-logiques et interventionnelles. Elle permet de supplémenter une population ciblée, pendant un temps limité.

Un apport de folates de 200-400ug/j représente l'équivalent de 400-800ug alimentaires; la dose de 400pg s'est avérée efficace pour prévenir plus de la moitié des récidives d'AFTN.

Elle est de réalisation facile en cas de grossesse prévue, si elle peut être commencée précocement (cf Caudill 1997), mais seules 50-60% des grossesses sont planifiées (Aubard 1997, Bower 1995, Wild 1997).

La réponse aux campagnes de prévention montre une réceptivité croissante des femmes à l'intérêt de la prise systématique de folates en cas de grossesse: à la suite des actions menées en Grande Bretagne (Department of Heaith 1992) seules 30,4% des femmes ne reçoivent pas de supplément de folates durant leur grossesse, mais seules 31,5% des femmes ont commencé avant la conception (24,2% recevant une dose > 350ug/j)(Mathews 1998); cette valeur a augmenté pendant la durée de l'étude qui montre par ailleurs que les femmes ayant un risque élevé d'apports insuffisants (jeune âge, tabagisme, classe sociale et niveau d'éducation faibles, absence de vie en couple) sont moins nombreuses à prendre une supplémentation.

Conclusions

Si le mode d'action des folates est encore mal connu, leur effet préventif sur la survenue  sporadique et la récidive d'AFTN est prouvé.

Seule la consommation d'aliments enrichis ou de formes médicamenteuse apportant au moins 400 ug/j de folates s'est avérée efficace; la supplémentation doit précéder d'au moins un mois la  conception en raison du délai nécessaire à la modification des réserves cellulaires et de la précocité de la constitution des AFTN (< 1^er mois de grossesse).

A cette dose la supplémentation ne semble pas susceptible d'entraîner d'effets secondaires. Dans cette indication elle ne nécessite pas d'être associée à d'autres vitamines.

Sa prescription devrait donc être proposée non seulement en prévention d'une récidive d'AFTN, mais de façon systématique avant toute grossesse, en particulier s'il existe un risque de carence.

Références

Aubard Y, Piver P, Chinchilla AM, Baudet JH. Folates et tube neural- Revue de la littérature.  J Gynécol Obstet Biol Reprod 1997 ; 26: 576-584.

Bairati I, Herbeth B, Spyckerelle Y et coll. Dietary intake and other déterminants of iron and folate status in female adolescents. J Clin Biochem Nutr 1989 ; 7: 143-151.

Baudier F, Rotily M, Le Bihan G, Janvrin MP, Mochaud C. Baromètre santé nutrition 1996. Editions CFES, Vanves 1997.

<nobr>[ Prévention des anomalies de Défaut de Tube Neural ]</nobr> <nobr>[ Prévention des infections urinaires ]</nobr> <nobr>[ Prévention et traitement des escarres ]</nobr>