Les synechies

Synéchies utérines (adhérences intra-utérines)
Syndrome d'Asherman

• Les synéchies utérines ou les adhérences intra-utérines (AIU) sont connues depuis 1894 (Heinrich Fritsh). Elles prennent le nom du "syndrome d'Asherman" car c'est ce Médecin, en 1948, qui propose pour la première fois une description finale et exacte de ces adhérences intra-utérines ; il distingue deux entités :
  
  • les adhérences intra-utérines traumatiques
    
  • la sténose de l'orifice interne du col utérin responsables d'une aménorrhée traumatique atrésique.
    
    
• Visuellement, il s'agit d'accolements des parois internes de l'utérus avec une extension plus ou moins prononcée ; Les synechies sont :
  
  • totales lorsque l'accolement s'étend à l'ensemble de la cavité du corps utérin (cavité corporéale) et l'isthme utérin (étranglement non pathologique qui sépare l'utérus en deux parties : le corps vers le haut et le col qui s'insère au vagin.) ; dans cette situation l'utérus se transforme en organe plein. Ce type de synéchies utérines est rare car il persiste souvent le canal cervical et une petite portion de l'isthme qui échappe partiellement à l'accolement ;

     
  

  • partielles lorsque l'accolement n'intéressent qu'une partie de la cavité corporéale et isthmique de l'utérus
    
  • Les synéchies sont classées selon leurs sièges en :
    
    • Synéchies corporéales (du corps utérin) partielles ou totales ;
      
    • Synéchies cervico-isthmiques sténosant ou obturant l'orifice interne du col utérin et de l'isthme ;
      
    • Synéchies complexes corporéales et cervico-isthmiques totales ou partielles.
      
    • Synéchies de l'orifice externe du col utérin (exceptionnel)
      
      Consulter aussi la classification des synéchies utérines selon  March (cliquez ici)  et selon la Société européenne d'Hystéroscopie.
• Histologiquement :
  
  • Les synéchies précocement formées peuvent prendre la forme de piliers muqueux endométriaux reliant les deux parois de la cavité utérine ; la simple extension de la cavité utérine et introduction de l'hystéroscope dans la cavité utérine peuvent permettre de les levées.
    
  • Les synéchies anciennes sont souvent sous forme d'adhérences qui relient les plans myométriaux des parois des la cavité utérine ; elles sont souvent fibreuses sans revêtement endométrial.
    
    
• Les manifestations cliniques des synéchies utérines :
  
  • Les synéchies peuvent rester asymptomatiques ; dans ce cas là, elles sont mises en évidence fortuitement par l'hystérographie, l'hystéroscopie, ou lors de l'examen anatomopathologique de l'utérus dans le cadre de l'exploration d'une autre pathologie utérine. Dans ces formes asymptomatiques les synéchies sont peu importantes.
    
  • Des anomalies du cycle menstruel de type d'hypoménorrhée et d'aménorrhée secondaires, suite à un curetage ou une aspiration intra-utérins. Chez les femmes souffrant de ces anomalies menstruelles, l'aménorrhée secondaire est due :
    
    • soit à des synéchies très étendues dans la cavité utérine ;
      
    • soit des synéchies utérines situées au niveau de l'isthme utérin ; ces synéchies déclenchent un reflex neurocervical qui perturbe le fonctionnement de l'endomètre et entraîne une aménorrhée secondaire. Dans ce type d'aménorrhée, qui est connue sous le nom d'aménorrhée paradoxale (ou normo-hormonale), l'examen histologique montre un endomètre sain avec un déroulement normal de l'ovulation (ovulation sans règles). Donc en cas d'aménorrhée secondaire post-traumatique utérine, on ne peut pas parler de synéchies totales avant de réaliser un forage de l'isthme pour être sur qu'il ne s'agit pas tout simplement d'une synéchie isthmique obturant avec une cavité utérine corporéale sus-jacente libre de tout phénomène adhérentiel.
      
    • L'hypoménorrhée est expliquée par la diminution de la surface fonctionnelle de l'endomètre par la présence des synéchies utérines partielles.
      
    • Les ménorragies, les métrorragies et les dysménorrhée : ce sont des manifestations rares des synéchies utérines (sont due à d'autre lésions associées).
      
  • Des troubles de la fertilité : car mécaniquement, la présence des adhérences intra-utérines peut constituer un obstacle empêchant l'ascension des spermatozoïdes et physiologiquement, les synéchies peuvent être à l'origine d'anomalies endométriales rendant l'implantation de la grossesse impossible.
    
  • L'hypofertilité et les pathologies obstétricales : les synéchies peuvent être la cause d'avortements précoces à répétition, d'avortements tardifs à répétition, des accouchements prématurés, des présentations vicieuses du fœtus au cours du travail, des anomalies de placentation (placenta praevia, placenta accreta).
    
    
• Les circonstances favorisant la formations des synéchies utérines :
  
  • Les synéchies post-traumatiques :
    • Elles sont souvent dues à des interventions abrasives de l'endomètre sur un utérus gravide : curetage ou aspiration et révision utérine dans le cadre de la prise en charge des avortements spontanés ou provoqués et les rétentions placentaires après un accouchement.
      
    • Le curetage en post-partum est redoutablement synéchiant et parfois à l'origine de symphyses solides étendues des parois de la cavité utérine.
    • On peut voir aussi ce type de synéchies utérines sévères suite à l'évacuation, à l'aide de la curette d'une rétention d'un œuf mort.
      
    • Le curetage sur un utérus non gravide est rarement à l'origine de synéchies que l'on trouve au niveau de l'isthme utérin.
      
    • Les synéchies utérines peuvent se constituer, mais rarement après une ablation d'un fibrome se développant dans la cavité utérine (myomectomie) et après une réparation d'une malformation utérine (hystéroplastie), enfin après une césarienne (délivrance artificielle et révision utérine)
      
  • Les synéchies post-infectieuses :
    • Certaines infections de l'endomètre peuvent être à l'origine de synéchies utérines, en particulier la tuberculose utérine et la bilharziose, mais de nos jours, ces infections sont rares. Pour certains auteurs, les endométrites et les pyométries qui font partie des éléments des infections génitales hautes par les agents infectieux habituels, peuvent être à l'origines de la formation des synéchies utérines
      
  • Les synéchies utérines par agression chimiques :
    • Plus rarement, il a été incriminé les brûlures chimiques de l'endomètre par l'injection des produits chimiques dans la cavité utérine (une technique utilisée autrefois pour les interruptions clandestines de la grossesse).
      
  • Les synéchies utérines par agression physique de la cavité utérine :
    
    • Curiethérapie, radiothérapie et après une diathermo-coagulation profonde du col utérin.
      
  • Les synéchies utérines par atrophie physiologique après la ménopause :
    
    • Les synéchies peuvent siéger dans les cornes utérines, sur les bords latéraux et parfois centrales corporéales. Ces synéchies peuvent céder à l'injection du produit de contraste lors de l'hystérographie.
  • Le syndrome d'Asherman thérapeutique :
    
    • Les interventions chirurgicales qui visent à détruire l'endomètre dans le cadre du traitement des métrorragies fonctionnelles entraînent des synéchies utérines iatrogènes qui se manifestent par l'aménorrhée secondaire (ou l'hypoménorrhée) ; parmi ces interventions, l'endométrectomie par laser, par l'anse thermique monopolaire, par roller, par la technique de VersaPoint bipolaire... puis la technique du réchauffement (à 87°C pendant 8 minutes) de l'endomètre par ballonnet, ou par un flux d'un liquide réchauffé et en contact direct avec l'endomètre...,
      
      
  • Consulter aussi la liste de facteurs prédisposants aux synéchies utérines
    
    
• Diagnostic et prise en charge :
  • L'hystérosalpingographie, l'échographie et l'hystéroscopie sont les examens de choix pour mettre en évidence les synéchies utérines, préciser leurs situations dans l'utérus
    
  • Le traitement envisagé actuellement c'est la section des adhérences par hystéroscopie opératoire , mais dans certains cas, quand les synéchies utérines sont sévères, dans le fond utérin et les cornes, cette intervention nécessite un contrôle cœlioscopique associé pour diagnostiquer une éventuelle perforation utérine per-opératoire.
    
  • Certaines synéchies utérines peuvent être libérer par une simple introduction dans la cavité d'un hystéromètre, une bougie, une curette ou un hystéroscope ; c'est le cas dans les synéchies isthmiques ou les petites synéchies corporéales centrales fraîchement formées. 
    
  • Le traitement des synéchies utérines sévères, nécessite parfois, et dans certaines circonstances une chirurgie mixte, par voie naturelle et par laparotomie qui permet au opérateur d'empaumer le corps utérin et diriger les gestes de section de synéchies utérines effectuées par l'autre main, à l'aide d'un resecteur introduit dans l'utérus à travers le canal cervical.
     
Auteur : Dr Aly Abbara
Dernière mise à jour : 2 novembre, 2005

Références :  - www.ashermans.org  - A. Gervaise "Prise en charge hystéroscopique des stérilités utérines". H. Fernandez "Traité de gynécologie". Medecine-Sciences Flammarion 2005. p : 249.  - Daraï E, Deval B, Benifla JL, Guglielmina JN, Sitbon D, Filippini F, Cornier E et Madelenat P. Synéchies utérines. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Gynécologie, 155-A-30, 1996, 11 p.  - Philippe E, Charpin C. Pathologie gynécologique et obstétricale. Masson 1992. p : 96.   - Musset R, Netter R, Poitout P, Rioux JE. Précis d'hystérosalpingographie. Les presses de l'université Laval - Québec - Canada. 1977.