-
2 - Les prélèvements ovulaire
Quatre types de prélèvements sont utilisés :
deux le sont régulièrement : lamniocentèse et la choriocentèse,
un est dutilisation plus rare : la cordocentèse,
les derniers types sont utilisés de façon exceptionnelle : ce sont les prélèvements du ftus : urine, muscle ou peau.
1 - Lamniocentèse peut être classiquement proposée entre la 16ème et la 35ème SA sous contrôle échographique, avec une aiguille de 20 gauge par voie transabdominale. Le liquide amniotique obtenu, 20 cc, peut être utilisé pour la réalisation du caryotype, des dosages biochimiques, des analyses par la biologie moléculaire ou pour la recherche dagents infectieux. Le risque de fausses-couches est faible, inférieur à 1% et est opérateur dépendant.
Les résultats obtenus après amniocentèse sont relativement tardifs et longs, ce qui rend encore plus difficile, pour la patiente, une éventuelle IMG, cest la raison pour laquelle certains auteurs ont proposé :
Lamniocentèse ultra-précoce, avant la 14ème SA. Un taux de complication augmenté fait que ce test est très peu utilisé.
Lutilisation de la cytogénétique moléculaire (hybridisation par des sondes fluorescentes) sur cellules amniotiques non cultivées, en interphases, permet de rechercher des anomalies impliquant les chromosomes 21, 18, 13, X et Y. Cette technique ne permet pas lanalyse de tous les chromosomes et des erreurs de diagnostics sont possibles et un contrôle par lanalyse des amniocytes est nécessaire pour rendre un résultat.
2 - La choriocentèse peut être proposée à partir de la 11ème jusquà la 37ème SA. Le prélèvement réalisé par voie transabdominale, sous contrôle échographique, avec une aiguille de 20 gauge, permet de ramener, habituellement, 20 mg de villosités choriales qui pourront être utilisés pour la réalisation du caryotype, lanalyse de lADN ou des dosages biochimiques. Le risque de fausse-couche est inférieur à 1% et est opérateur dépendant. Cette méthode permet dobtenir des résultats beaucoup plus précocement et plus rapidement que pour ceux obtenus par amniocentèses. Lanalyse chromosomique en direct (analyse du cytotrophoblaste) qui peut être obtenue le jour même doit toujours être confirmée par la culture (analyse de laxe mésenchymateux des villosités provenant du mésenchyme extra-embryonnaire) pour éviter les discordances fto-placentaires (avec donc des risques derreurs de diagnostic).
3 - La ponction de sang ftal ou cordocentèse est réalisée à partir de la 22ème SA. Lexamen est réalisé avec une aiguille de 22 gauge sous contrôle échographique. Cet examen nécessite un opérateur très expérimenté et génère un taux de fausses-couches plus important (2%). Il permet toutefois danalyser directement des échantillons ftaux qui peuvent être nécessaires pour évaluer une infection ftale, pour évaluer la fonction rénale ou bien définir si le ftus est atteint dhémophilie, par les dosages des facteurs 8 ou 9, quand le diagnostic prénatal nest pas réalisable par la biologie moléculaire (famille dite non informative).
4 - Dautres prélèvements ftaux sont possibles mais sont dutilisations exceptionnelles. Peu de centres pratiquent ces examens. Il sagit toujours de couples à risque pour des maladies génétiques très graves pour lesquelles, ni la biologie moléculaire, ni les dosages biochimiques ne sont possibles, et léchographie est toujours normale, même lorsque le ftus est atteint. Il peut sagir de prélèvement de muscle, de foie ou de peau par exemple. Ces examens sont nettement plus agressifs pour le ftus.
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D - Les anomalies de fermeture du tube neural : méningocèles, myélo-méningocèles, du rachis ou de lencéphale. Ce sont essentiellement les spina-bifida et les anencéphalies.
1 - Les formes accidentelles représentent plus de 95% de toutes les anomalies de fermeture du tube neural. Cela est toujours une découverte échographique du 1er trimestre pour lanencéphalie, du 2ème ou 3ème trimestre pour les spina-bifida. Soit la lésion rachidienne est visualisée directement, soit, le plus souvent le diagnostic est fait par la mise en évidence des signes indirects au niveau de lencéphale qui se traduisent par une dilatation de la partie postérieure des cornes latérales des ventricules cérébraux. La quasi-totalité des myélo-méningocèles sont de très mauvais pronostic.
2 - Les formes familiales sont rares.
Un couple qui a eu un enfant atteint de spina-bifida a un risque de 2% davoir une récurrence. Ce risque est de 1% si la patiente prend de lacide folique avant et pendant le 1er trimestre de la grossesse.
La prise de Dépakine (médicament anti-épileptique) augmente par 20 le risque davoir un ftus atteint de spina-bifida.
Les formes majeures, accidentelles ou familiales sont diagnostiquées par léchographie. En cas de doute, il est toujours possible de doser lacétylcholinestérase dans le liquide amniotique. Ce dernier test est très fiable dans toutes les anomalies de fermeture du tube neural dite ouvertes.
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C - Les maladies géniques
Tous les modes de transmission peuvent être impliqués : les maladies autosomiques dominantes, avec un risque de 50% pour la descendance dun sujet atteint : exemple la myotonie de Steinert ; les maladies récessives autosomiques, avec un risque de 25% pour la descendance dun couple dont les conjoints sont hétérozygotes pour un même gène : par exemple la mucoviscidose ; les maladies récessives liées à lX avec un risque quun garçon sur deux soit atteint si la mère est vectrice dun gène responsable comme la myopathie de Duchenne par exemple.
Là aussi 2 circonstances nous amènent à faire le diagnostic dune maladie génique : soit le couple est à risque en raison dantécédents familiaux, soit devant la découverte dune anomalie échographique.
1 - En cas dantécédent : le risque sera défini par la biologie moléculaire qui permettra de définir le statut des sujets à risque, soit directement par la recherche dune mutation du gène, soit indirectement par les haplotypes par létude du polymorphisme des microsatellites qui encadrent et qui ségrègent avec le gène muté.
Si la famille est dite informative, un diagnostic prénatal sera possible.
En cas de non informativité, le diagnostic prénatal nest pas possible par la biologie moléculaire. On utilisera, en fonction de la maladie génique, soit léchographie, soit des dosages ou des prélèvements du ftus.
Parfois le diagnostic prénatal est impossible. Le praticien doit informer le couple, comme cela se faisait avant lère du diagnostic prénatal, que le risque que lenfant à venir soit atteint est de 25 ou de 50%, selon quil sagisse dune ma-ladie récessive ou dominante, ce qui est peu satisfaisant. Cette information devrait être communiquée avant toute grossesse, cela est loin dêtre la réalité.
2 - Devant la découverte échographique, on pourra évoquer et rechercher à léchographie du 2ème trimestre :
une mucoviscidose devant une anomalie digestive à type de grêle hyperchogène ou dune dilatation des anses du grêle ou du colon,
un syndrome de di George devant une anomalie cardiaque, en particulier conotronculaire.
Au 3ème trimestre on pourra diagnostiquer :
une achondroplasie devant un raccourcissement des os longs associé à une macrocéphalie,
une maladie de Steinert devant un hydramnios et des troubles de la déglutition.
Cette liste nest pas exhaustive.
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B - Les maladies infectieuses
Deux circonstances nous amènent à faire le diagnostic prénatal dune maladie infectieuse : soit la sérologie maternelle réalisée à titre systématique : toxoplasmose ou rubéole, soit la découverte dune anomalie échographique du 2ème ou du 3ème trimestre, comme une dilatation ventriculaire, un grêle hyperéchogène, une anasarque qui peuvent être le témoin dune infection par le CMV ou le parvovirus.
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A - Les aberrations chromosomiques sont subdivisées en 6 indications
1 - Lâge maternel est la principale indication du diagnostic prénatal. La probabilité davoir un enfant trisomique, essentiellement 21, augmente avec lâge maternel et est indépendant de la gravidité de la parturiente. Le risque est de 1/1500 pour une femme de 25 ans, de 1/350 à 35 ans, de 1/160 à 38 ans, de 1/80 à 40 ans et de 1/15 à 45 ans. Le diagnostic prénatal est proposé à partir de 38 ans en France alors quil est proposé à partir de 35 ans dans les autres pays développés. Le risque davoir un enfant trisomique nest pas corrélé avec lâge du père. 30% des enfants trisomiques sont dépistés en utilisant le seul âge maternel.
2 - Un remaniement chromosomique équilibré chez un des géniteurs est la 2ème indication. Il peut sagir dune translocation réciproque équilibrée, dune translocation robertsonnienne ou dune inversion péri ou parencentrique. Pour les translocations réciproques équilibrées et pour les inversions, le risque sera fonction des points de remaniements : des cassures proches des télomères, surtout pour les autosomes, seront plus susceptibles de générer des conceptus viables mais malformés, alors que des remaniements impliquant des fragments de grande taille seront responsables de fausses-couches précoces. Il est possible de définir un risque de gamètes déséquilibrées en fonction des points de cassure et des chromosomes impliqués : un logiciel a été mis au point au CHU de Grenoble. Pour les translocations robertsonniennes, surtout la 14 ; 21, le risque quil y ait une trisomie 21 par translocation est de 15% si cest la mère qui est porteuse du remaniement et de 5% si cest le père.
3 - Un antécédent denfant porteur dune aneuploïdie est la 3ème indication. Il peut sagir dune trisomie 21, 18, ou 13 libre, homogène ou en mosaïque ou dune aneuploïdie des gonosomes. Le risque de récurrence est environ de 1%. Un couple dont la femme a 25 ans a un risque de 1/1500 davoir un enfant trisomique, ce risque est multiplié par 15 en cas dantécédent de trisomie. Ces couples sont habituellement très demandeurs de diagnostic prénatal.
4 - Le dépistage de la trisomie 21 par les marqueurs sériques maternels est la 4ème indication. Ce dépistage mis au point par les anglo-saxons à la fin des années 80 devrait être proposé à toutes les femmes enceintes. Il sagit dun test extrêmement anxiogène du fait dune part du manque dinformations données par les praticiens aux patientes et dautre part du libellé du résultat. Le test consiste à doser 2 facteurs : lalpha fto protéine et lHCG ou 3, les mêmes plus loestriol dans le sang maternel entre la 14ème et la 18ème SA. Un logiciel donnera un risque davoir un enfant trisomique en tenant compte des résultats des dosages des 2 ou 3 facteurs en fonction de lâge de la patiente et du terme de la grossesse. Lorsque le risque combiné davoir un enfant trisomique est supérieur à 1/250, un caryotype ftal sera proposé à la patiente. Mais il sagit de probabilité, dun risque relatif en fonction des dosages davoir ou de ne pas avoir un enfant trisomique. La probabilité davoir un enfant trisomique lorsque la patiente est dite à risque (taux combiné supérieur à 1/250) est de 1% soit 99% de faux positifs (on aura pratiqué 99 caryotypes ftaux inutilement). Alors quun taux normal des facteurs sériques maternels ne permet pas daffirmer que lenfant nest pas trisomique. Sur 10 trisomiques conçus, 6 seront dépistés par ce test, soit 40% de faux négatifs.
5 - Les anomalies échographiques sont la 5ème indication de diagnostic prénatal daberration chromosomiques. Il peut sagir des anomalies du 1er trimestre ou du 2ème ou du 3ème trimestre. Ce sont, actuellement les meilleurs marqueurs des aberrations chromosomiques ; près de 80% des trisomiques 21 pourraient être dépistés par léchographie. 3 échographies sont actuellement proposées aux femmes enceintes : à 12, 22 et 32 SA. Léchographie du 1er trimestre, réalisée vers la 12ème SA permettra de rechercher la clarté nucale qui est une lame de liquide, sous cutanée, visualisée en coupe sagittale au niveau de la partie postérieure du cou du ftus. Cette clarté nucale doit être fine, cest à dire inférieure à 3mm. Le risque de trisomie augmente avec la clarté nucale et lâge maternel. Il est possible de corréler la clarté nucale à la longueur cranio-caudale. Un logiciel intègre ces deux paramètres et donne un risque statistique davoir un ftus trisomique. Un risque supérieur à 1/250 impose de proposer la réalisation du caryotype ftal. Léchographie du 2ème trimestre réalisée vers la 22ème SA va rechercher des anomalies viscérales, cardiaques, rénales, cérébrales, digestives ou des petits signes échographiques, os propre du nez inférieur à 5 mm, nuque épaisse, langue protruse, faciès plat ou fémur court. Léchographie du 3ème trimestre réalisée vers la 32ème SA va rechercher un RCIU, des anomalies digestives, image en double bulle, des anomalies cardiaques, cérébrales ou rénales.
6 - La réalisation du caryotype ftal doit être proposée en cas de diagnostic prénatal de maladie génique récessive liée au sexe comme la myopathie de Duchenne ou lhémophilie, la détermination du sexe de lembryon est nécessaire pour évaluer un premier risque ; seul les garçons sont atteints (un sur deux).
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Par
R. SAURADéfinition
Consiste à diagnostiquer, au cours de la grossesse, une anomalie de lembryon ou du ftus chez un couple dit à risque. Cette anomalie peut être soit de découverte fortuite, soit découverte à loccasion dun examen systématique, soit en raison dantécédents familiaux. La conduite obstétricale sera fonction des résultats du diagnostic prénatal. Le plus souvent le diagnostic prénatal permettra de rassurer le couple. Le diagnostic prénatal est toujours très anxiogène car la gestante est habituellement en bonne santé et le test sera réalisé en raison dun risque potentiel pour lenfant à venir. Le diagnostic prénatal doit être proposé dans certaines conditions, mais n'est jamais obligatoire.
1 - Les indications du DPN
4 grands groupes peuvent être différenciés :
A/ Les aberrations chromosomiques qui sont les plus fréquentes,
B/ Les maladies infectieuses,
C/ Les gènopathies,
D/ Les anomalies de fermeture du tube neural.
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Interruption médicale de grossesse
Par
V. SCHAEFFER,
L. SALTEL,
C. BOUDEY,
J. HOROVITZ
Selon la loi française, l'interruption médicale de grossesse est autorisée quel que soit le terme dans les conditions suivantes :
Article L162-12 du code de santé publique :
L'interruption de grossesse peut à toute époque être pratiquée si deux médecins attestent, après examen et discussion, que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme ou qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic /
L'un des médecins doit exercer son activité dans un établissement d'hospitalisation public ou dans un établissement d'hospitalisation privé satisfaisant aux conditions de l'article L 176 et l'autre être inscrit sur une liste d'experts près de la Cour de Cassation de la cour d'appel /
En outre si l'interruption de grossesse est envisagée au motif qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic, l'un des deux médecins doit exercer son activité dans un centre de diagnostic prénatal multidisciplinaire.
La proportion d'indication maternelle varie selon les études entre 10-20% avec une tendance à la diminution.
Les indications ftales varient entre 80 et 90%. Les progrès en diagnostic anténatal ont augmenté le dépistage de pathologies ftales incurables. Pour cette raison, le nombre d'interruption médicale de grossesse (IMG) s'accroît.
En pratique la décision d'IMG est prise par les parents et l'équipe médicale après information la plus
complète possible :
Pathologie et pronostic du ftus
Déroulement de l'IMG
Risques, séquelles obstétricales éventuelles
Prise en charge psychologique
Présentation du corps de l'enfant
Autopsie
Déclaration de lenfant, inhumation
1 - Techniques dIMG
Différentes méthodes d'IMG sont utilisées afin d'obtenir l'expulsion du ftus par les voies naturelles, le plus rapidement possible, avec le minimum de risques et d'effets secondaires tant physiques que psychologiques.
La plupart des protocoles associe plusieurs classes de produits selon des modalités variables.
Produits utilisés
Prostaglandines
Dinoprostone = Prépidil®, Prostine E2 gel
Analogue synthétique de la prostaglandine E2
Indications : maturation du col
Contre-indications :
- Antécédent d'hypersensibilité aux prostaglandines
- Utérus cicatriciel
- Asthme
Posologie : gel stérile intracervical (1/12h) ou vaginal (1/6h)
Gemeprost = Cervagème®
Analogue synthétique de la prostaglandine E1
Indications : IMG 1er trimestre, MFIU
Contre-indications absolues :
- Antécédent d'hypersensibilité aux prostaglandines
- Insuffisance cardiaque décompensée
- HTA permanente et sévère
- Antécédents vasculaires, coronariens
- Femme > 35 ans, tabagique
Des accidents cardio-vasculaires parfois mortels ont été décrits avec d'autres analogues de prostaglandines : prendre en compte le rapport bénéfice-risque
Posologie : 1 ovule intravaginal en 6 à 8 h (5 ovules maximum)
Sulprostone = Nalador®
Dérivé synthétique de la prostaglandine E2 ; coût : 35 e
Indications : IMG 2ème trimestre +++
Contre-indications :
- Antécédent d'hypersensibilité aux prostaglandines
- Femme > 35 ans fumeuse ou ayant arrêté le tabac depuis moins de 2 ans
- Antécédents cardio-vasculaires (HTA, angor, troubles du rythme, insuffisance cardiaque, thrombose... )
- Antécédents vasculaires ou comitiaux
- Asthme, bronchite spasmodique
- Glaucome, hypertonie oculaire
- Atteinte hépatique ou rénale sévère
- Colite ulcéreuse, ulcère gastrique
- Thalassémie, drépanocytose
Des accidents mortels cardio-vasculaires ont été décrits chez les femmes tabagiques.
Posologie : 500 µg en 6 à 8 h (IV lente), dose maxi = 1500 µg
Misoprostol = Cytotec®
Analogue synthétique de la prostaglandine E1
Indications : ulcères
Ce produit n'a pas l'AMM pour les IMG +++
En faveur de son utilisation :
- Faible incidence des effets secondaires par rapport aux autres prostaglandines
- Facilité dadministration
- Facilité de stockage (pas de conservation au froid)
- Faible coût +++ (0,30 e le comprimé)
Contre-indications :
- Hypersensibilité connue au produit
- Femme enceinte !!!
Posologie dans les IMG : voie orale (400 µg/3-4h) ou vaginale (400 µg/4h). Des études ont montré que les femmes préfèrent l'administration par voie orale (HO, Obstet. gynecol, 1997) mais l'efficacité est augmentée par voie vaginale avec un délai dexpulsion diminué (16,4 h versus 25,5 h dans l'étude de DICKINSON, Obstet. gynecol, 2003) et une diminution des effets indésirables (vomissements et diarrhées).
Anti-progestérone
Mifépristone = Mifégine = RU 486
Indication : prépare laction des prostaglandines et permet de diminuer leurs doses lors des IMG. Un intervalle de 48 heures entre la prise des deux substances augmente l'efficacité.
Contre-indications :
- Insuffisance surrénale
- Corticothérapie au long cours
- Allergie connue à la Mifépristone
- Troubles de lhémostase, anémie
Laminaires
Les laminaires ou dilapans sont placés dans le col entre la prise du RU et du Cytotec.
Leur utilisation a pour but de diminuer le délai dexpulsion par un triple mécanisme daction : stimulation de la libération locale de prostaglandine, distension passive du col, accès aux membranes pouvant permettre une rupture artificielle des membranes.
Mais la pose est parfois difficile et douloureuse surtout chez les nullipares et peut entraîner des endométrites.
L'étude de HOFFER montre que son utilisation diminue le délai dexpulsion alors que JAIN n'a pas retrouvé ce bénéfice.
Analgésie
La douleur psychologique infligée aux femmes devant subir une IMG impose de réduire au maximum la douleur physique.
L'analgésie doit être présente à toutes les étapes de lIMG :
Pose des laminaires après prise dantalgiques
100 mg de Topalgic, 30 mn avant la pause
Péridurale mise en place dès l'arrivée de la femme en salle de travail, avant lapparition des premières douleurs de contractions. Elle sera maintenue en place pendant toute la durée du travail, même si la durée est de plus de 24h
En cas de contre-indication à la péridurale, une PCA à la morphine doit être proposée
Le fticide sera réalisé si possible sous péridurale et dans tous les cas sous anesthésie locale avec de la Xylocaïne 1% (le passage de l'aiguille à travers le péritoine viscéral peut être douloureux malgré la péridurale)
Fticide
L'infanticide est puni par la loi mais pas le fticide.
Le fticide a un triple intérêt :
Diminution de la durée d'expulsion
Diminution de la douleur ftale
Expulsion d'un ftus mort (pas d'infanticide à réaliser)
Il doit être réalisé avant l'induction du travail, au mieux après la pose de la péridurale, sinon sous anesthésie locale.
Il est réalisé dans les conditions d'asepsie chirurgicale, sous contrôle échographique, par injection en intra-cardiaque ou dans le cordon de Penthotal (10 mg/kg) +/- associé à du Fentanyl (1 µg/kg), puis soit du Kcl (5 ml) ou de la lidocaïne (1%).
Protocoles
1 - Premier trimestre
Lindication d'IMG est souvent posée aux alentours de 12-13 semaines d'aménorrhée (SA). Les techniques utilisées sont les mêmes que lors des interruptions volontaires de grossesse : chirurgicale ou médicale.
Technique chirurgicale :
C'est la technique de choix à ce terme.
Une préparation cervicale est recommandée au choix :
RU 486 : 200 à 600 mg per os 36 à 48h avant laspiration
Cytotec : 400 µg par voie orale ou vaginale 2 à 4 h avant l'aspiration
Dilapans ou laminaires dans le col la veille de l'aspiration, 30 mn après la prise d'antalgiques (100 mg de Topalgic)
L'évacuation utérine est réalisée par aspiration à la canule (diamètre variable en fonction du terme). Parfois il est nécessaire dutiliser des pinces spécifiques (faux germes). Un contrôle échographique est recommandé pour diriger le geste et éviter les rétentions utérines.
Cette technique nuit à la qualité de lexamen ftopathologique ; si cet examen est indispensable la technique médicale est privilégiée.
Technique médicale :
Les protocoles associent la prise de Mifégine suivie de prostaglandines, Cytotec ou Cervagème. Les deux types de protocoles semblent avoir une efficacité comparable (BARTLEY, BJOG, 2002).
Exemple de protocole :
Mifégine : 400 à 600 mg per os
48 heures d'intervalle
Cytotec : 400 µg par voie vaginale toutes les 3 heures jusqu'à expulsion complète.
Un contrôle échographique de la vacuité utérine est recommandé.
2 - Deuxième trimestre
Les techniques médicales sont privilégiées et l'association la plus utilisée est RU 486/ Cytotec.
Exemple de protocole :
Mifégine : 600 mg per os une ou deux prises à 24 h dintervalle
48 heures d'intervalle ; certaines équipes recommandent la pose de laminaires
Cytotec : 400 µg par voie vaginale toutes les 4 heures jusqu'à expulsion complète et en fonction de la dynamique utérine
3 - Troisième trimestre
Les principes de l'IMG sont les mêmes, mais l'utérus est plus fragile, il faut donc être prudent avec les doses de Cytotec. Lorsque les conditions locales sont favorables (IMG tardives) un déclenchement au Syntocinon peut être envisagé.
Échec d'IMG
En cas d'échec, des techniques chirurgicales de dilatation/évacuation au premier trimestre, de césarienne vaginale au second trimestre et voire même de césarienne en fin de grossesse doivent être envisagées.
2 - Prise en charge de la patiente
1 - Consultation d"interruption médicale de grossesse
Lorsque la décision est prise, il est nécessaire de revoir le couple en consultation afin dexpliquer au mieux le déroulement de lIMG. Cette consultation est difficile. Le couple est encore en état de choc ou au stade de révolte. Il désire souvent une évacuation rapide de lutérus, sans risque et indolore. Une césarienne est souvent demandée car elle est associée dans l'esprit des couples au caractère indolore et rapide de lévacuation utérine.
La consultation doit être réalisée par un médecin ayant l'expérience de la prise en charge des IMG. Il contrôle que le couple est en accord avec l'indication d'IMG. Un formulaire de consentement n'est pas obligatoire, mais existe dans certains services. Le médecin doit par contre vérifier la présence des certificats des deux médecins experts.
Le couple est informé des procédures techniques qui vont être utilisées, de la durée variable de ces procédures ainsi que des risques de complications.
La prise en charge de la douleur physique et morale est abordée : discussion des moyens d'analgésie, proposition de rencontre avec la psychologue.
Les problèmes du fticide et de l'autopsie sont abordés.
Il est fait appel à lassistante sociale pour aider le couple dans les démarches de déclaration de naissance et les obsèques pour les grossesses supérieures à 22 SA.
2 - Hospitalisation
On privilégie une hospitalisation en chambre seule, dans un secteur à distance des parturientes.
Le personnel soignant doit être très présent mais il est difficile de former des sages-femmes spécialisées car l'accompagnement de ces parturientes est lourd sur le plan psychologique pour le personnel soignant.
3 - Protocole thérapeutique
Protocole dinterruption médicale de grossesse
4 - Suites obstétricales immédiates
On proposera aux parents de voir leur enfant lorsque le terme et laspect de son corps le permettent. Lenfant est habillé. Il est montré par une personne de l'équipe soignante.
Cela permet aux parents de faire le deuil.
La Bromocriptine (Parlodel) est prescrite à partir de 15 SA pour éviter la montée laiteuse.
La prévention de lincompatibilité rhésus doit être réalisée pour toutes les femmes rhésus négatif.
Si les suites sont simples, la sortie pourra être envisagée rapidement.
5 - Prise en charge psychologique
Le soutien psychologique est d'abord assuré par les membres de l'équipe soignante :
Sage-femme, obstétricien, anesthésiste, personnel soignant.
L'ensemble du personnel veillera à proposer, sans imposer, une consultation avec un psychologue permettant un accompagnement qui facilite le travail de deuil dans les suites.
6 - Prise en charge administrative
Qu'il y ait eu ou non un fticide les enfants sont considérés nés sans vie. La prise en charge de l'état civil et le devenir du corps diffèrent en fonction du terme et du poids.
Grossesse &Mac179; à 22 SA ou ftus &Mac179; à 500g :
Acte d'enfant né sans vie
Obsèques pris en charge par la famille
Grossesse &Mac178; 22 SA ou ftus &Mac178; 500g :
Aucun acte
Crémation organisée par le CHU
7 - Consultation post-IMG
Elle peut être faite par le médecin qui a réalisé l'IMG ou par le médecin traitant. Elle doit être effectuée lorsque les résultats des examens de ftopathologie sont récupérés.
Les parents doivent être adressés à un généticien s'il est nécessaire d'évaluer un risque de récidive.
3 - Cas particuliers
1 - Utérus cicatriciel
Certaines études ont montré que l'administration de prostaglandines extra-amniotique nentraîne pas d'augmentation de rupture utérine (DEBBY, Obstet gynecol, 2003 ; SHAPIRA, Acta Obstet gynecol Scand. 1999). Certains préconisent de donner des demi-doses de Cytotec en cas d'utérus cicatriciel.
Dans ces cas, la surveillance doit être stricte : intensité des contractions utérines, douleurs.
2- Dystocie ftale prévisible
En cas de ftus porteur dune collection liquidienne possiblement dystocique, une ponction est réalisée.
En cas d'hydramnios, la ponction améliore la dynamique utérine, diminue le risque de rupture et le risque de présentation dystocique.
3 - Placenta prævia
Pour les formes marginales, l'hypertonie due aux prostaglandines et la rupture artificielle des membranes diminue le risque d'hémorragie. Pour les formes recouvrantes, le risque hémorragique est important, mais la voie basse peut être tentée.
4 - Complications
Les principales complications sont la rupture utérine, l'hémorragie de la délivrance et les infections survenant le plus souvent après rétention.
Les ruptures utérines ont été rapportées sur utérus cicatriciel et sur utérus sain. Leurs fréquences varient selon les études aux alentours de 4%. Certaines précautions ont été préconisées :
Évacuation d'un hydramnios
Fticide
Utilisation de demi-dose de prostaglandine
En conclusion l'IMG est un acte obstétrical complexe, pénible pour le couple et léquipe soignante. Sa décision est collégiale avec une part prépondérante des parents.
Les protocoles sont basés sur l'utilisation de l'association RU/Cytotec de mieux en mieux codifiée. Sa prise en charge nécessite une grande rigueur technique, une analgésie efficace et un soutien psychologique attentif.
Protocole d'interuption médicale de grossesse
Après présentation du dossier au staff de diagnostic anténatal et signature du consentement par les médecins agréés et les parents.
À partir de 15 SA jusqu'au terme* Sevrage tabagique 48h avant lITG
1 - Protocole obstétrical
J1 : Mifégyne 3 cps (pas le jeudi si examen fto-pathologique sur ftus frais)
J2 : Mifégyne 3 cps
J4 : 1) Fticide à partir de 26 SA, après pose de péridurale
Si prélèvement de sang ftal nécessaire : fticide avant la prise de RU
Si pathologie cérébrale : pas de fticide
2) Cytotec 2cps toutes les 3 heures intravaginal ou per os jusqu'à expulsion, sans interruption
Contre-indication à l'association RU / Cytotec :
Femme de plus de 35 ans
Antécédents cardio-vasculaire : angine de poitrine, syndrome de Raynaud, troubles du rythme, insuffisance cardiaque, HTA
2 - Protocole anesthésique
J1 : Consultation anesthésie
Bilan préopératoire / E.C.G.
J4 : Prémédication par Atarax100 per os
Mise en place de la péridurale en l'absence de contre-indication, avant le fticide, avant la seconde prise de Cytotec.
Si contre-indication à la péridurale :
Protocole PCA/Sufentanyl : Bolus 5 µg Période réfractaire de 10 minutes puis PCEA bipuvacaïne (0,125%) ou naropeïne (0,15%) plus Sufentanyl.
Bolus 5 à 7,5 ml avec une période réfractaire de 10 mn.
3 - Surveillance obstétricale
Monitoring si contractions
Toucher vaginal avant chaque prise de Cytotec si contractions, douleurs.
Partogramme
4 - Surveillance anesthésique
Pression artérielle, pouls, saturation en oxygène si PCA, diurèse
Niveaux sensitifs
Surveillance des effets indésirables des prostaglandines : nausées, vomissements, tachycardie, hyperthermie
5 - Expulsion
Sous péridurale sauf demande expresse de la patiente d'une anesthésie générale
Délivrance artificielle et révision utérine
Antibiothérapie systématique (CG2) en l'absence de contre-indication
Echec à 24h : CAT après avis du médecin référent
Entre 15 et 18 SA, possibilité de remplacer le Cytotec par du Cervagème (1 ovule dans le cul-de-sac vaginal postérieur toutes les 6h, 6 fois maximum)
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RADIOANATOMIE : FOETUS J. MILON
Hôpital Sud - RENNES
Les Références Médicales Opposables appliquées à l'échographie obstétricale recommandent la pratique de trois échographies dans la surveillance de la grossesse normale, c'est-à-dire la grossesse de déroulement clinique et biologique normal, indemne de risque particulier:1. ECHO-ANATOMIE EMBRYONNAIRE
L'utilisation de l'échographie endovaginale au premier trimestre de la grossesse permet d'obtenir une meilleure définition. Elle permet également de visualiser plus précocement les critères de vitalité embryonnaire que sont l'activité cardiaque et les mouvements. De plus, sa pratique ne nécessite pas de réplétion vésicale. Toutefois, sa bonne tolérance et ses performances ne doivent pas faire oublier l'utilisation de l'échographie abdominale classique. Celle-ci garde l'avantage d'une vue panoramique de la cavité pelvienne permettant dans un premier temps d'examen un repérage rapide de l'utérus et des ovaires.
1.1. Le sac ovulaire
La première manifestation de l'oeuf apparaît à 4 SA et 5 jours sous la forme d'une zone anéchogène arrondie de 10 mm à 15 mm de diamètre, en situation fundique, parfois excentrée. La cavité ovulaire est entourée d'un halo dense correspondant au trophoblaste. L'embryon est alors invisible.
1.2. L'embryon
A 6 SA, l'embryon devient visible, sous la forme d'un amas de cellules mesurant 5 mm de longueur, et l'activité cardiaque est repérable et enregistrable en mode Doppler. La vésicule vitelline est bien visible, arrondie, de 4 mm de diamètre, l'embryon apparaissant comme un épaississement de la vésicule vitelline.
A 7 SA, l'embryon mesure alors 10 mm, la vésicule vitelline, devenue ombilicale, s'éloigne de l'embryon. La membrane amniotique devient visible, séparant la cavité amniotique du coelome extra-embryonnaire.
A 8 SA, l'extrémité céphalique s'individualise et les vésicules cérébrales sont bien visibles. Les ébauches des membres supérieurs et inférieurs sont reconnaissables.
A 10 SA, le pôle céphalique s'arrondit et on peut y décrire :
* Une ligne médiane nette correspondant à la faux du cerveau séparant les deux ventricules latéraux, eux-mêmes moulés par les plexus choroïdes très denses.
* L'aqueduc de Sylvius qui fait communiquer le troisième ventricule et le quatrième ventricule.
* Le quatrième ventricule, limité en arrière par une structure échogène, le cervelet.
* La face où se dessinent nettement les orbites, l'ethmoïde et les maxillaires.
* La nuque : à ce niveau se dessine un double contour échogène cervico-occipital, séparant une zone anéchogène, la clarté nucale. L'épaisseur de la clarté nucale est de 1 mm ou 2 mm entre 10 et 13 SA. Les études montrent qu'il convient de vérifier le caryotype embryonnaire à la recherche d'une aberration chromosomique (trisomie 21, trisomie 18, trisomie 13, monosomie X), même en l'absence d'hygroma vrai dès lors que la clarté nucale atteint 3 mm d'épaisseur.
* Le coeur : l'analyse de ses cavités est encore impossible.
* L'abdomen : l'estomac est souvent visible dans le quadrant supéro-gauche de l'abdomen, sous le coeur. La hernie ombilicale physiologique, qui disparaîtra vers 14 SA, souvent repérée, mesure environ 8 mm de diamètre. La vessie est visible au pôle pelvien.
* Les membres apparaissent avec tous les segments. Les os longs sont visibles. Les membres supérieurs sont en position fléchie, "en garde". Les doigts sont bien visibles, le pouce en abduction. Les membres inférieurs sont en demi-flexion, les plantes de pied se faisant face.
1.3. Les annexes de l'embryon
La cavité coelomique a régressé au profit de la cavité amniotique. La vésicule ombilicale est refoulée à la périphérie de la membrane amniotique. Elle disparaîtra vers 13 SA.
Le site d'implantation placentaire se précise.
Le cordon est visible, pulsatile.
2. ECHO-ANATOMIE FOETALE
2.1. Le pôle céphalique
2.1.1. Le crâne
Le crâne a une forme arrondie jusqu'à 18 SA, puis ovalaire. Les variations individuelles, la position très haute de la tête peuvent le modeler : en cas de siège, la dolichocéphalie est fréquente. Quant à la position céphalique basse, elle accentue les reliefs des sutures. Sur la coupe sagittale, les fontanelles antérieure et postérieure peuvent être retrouvées.
La biométrie du crâne est représentée par le diamètre bipariétal (BIP) qui croît de 3 mm/semaine jusqu'à 25 SA, de 2 mm/semaine entre 26 SA et 34 SA, de 1 mm ensuite jusqu'à terme. Le diamètre fronto-occipital est intéressant en cas de BIP petit. Sa dimension doit être au mois égale à celle du BIP. Le périmètre céphalique reflète également le bon développement crânien.
2.1.2. L'encéphale
Il s'étudie sur des coupes horizontales, frontales, sagittales.
* Les coupes horizontales mettent en évidence la ligne médiane qui sépare les deux hémisphères ; elle apparaît tôt, dès 9-10 SA. Elle est interrompue par le cavum du septum lucidum, constant, qui se situe à la jonction de son tiers antérieur et de ses deux tiers antérieurs.
La coupe horizontale basse, orbito-méatale, permet de mettre en évidence les trois loges de la base du crâne, antérieure, moyenne, postérieure. Dans la loge postérieure, le cervelet apparaît formé des deux hémisphères cérébelleux et du vermis médian, très échogène. En arrière du cervelet se développe la grande citerne, espace anéchogène particulièrement volumineuse au 2ème trimestre. En avant de lui, on distingue les pédoncules cérébraux. Dans la loge moyenne se situe le cercle artériel du cerveau (polygone de Willis), dont les différentes branches sont accessibles à l'exploration Doppler, notamment l'artère cérébrale moyenne et les carotides dans l'évaluation des résistances vasculaires.
La coupe horizontale moyenne, ou coupe du BIP, visualise d'avant en arrière :
- les thalami, finement échogènes, encadrant le troisième ventricule. En regard des thalami, le relief périphérique de la vallée sylvienne.
- les cornes occipitales des ventricules latéraux.
La coupe horizontale haute met en évidence la faux du cerveau sur la ligne médiane et, latéralement, les bords latéraux concaves des corps des ventricules latéraux.
* Les coupes frontales sont intéressantes pour apprécier la symétrie des structures, en particulier des ventricules, le ventricule latéral proximal par rapport à la sonde apparaissant en effet souvent mal limité en raison des échos de répétition à son niveau.
* La coupe sagittale permet de dérouler le corps calleux dans sa totalité sous la forme d'une fine arche peu échogène limitée par deux lignes denses. Le repérage par Doppler-couleur de l'artère du corps calleux, qui lui est parallèle, confirme son intégrité.
Les coupes parasagittales droite et gauche déroulent les ventricules latéraux dans leur ensemble, en particulier la région du carrefour. Les plexus choroïdes apparaissent nettement échogènes, volumineux, parfois porteurs de petits kystes dont le diamètre ne doit pas excéder 10 mm, et qui régressent le plus souvent avant 26 SA.
La cinétique du développement de l'encéphale foetal fait apparaître :
- La formation des scissures et des sillons : la vallée sylvienne se creuse à partir de 20 SA. Les circonvolutions sont nettes à partir de 28 SA, notamment les circonvolutions parallèles au corps calleux sur la coupe sagittale.
- L'évolution du volume venticulaire qui atteint la moitié du volume hémisphérique jusqu'à 20 SA, puis le tiers jusqu'à 28-30 SA et enfin le quart dans le dernier trimestre.
- L'importance relative des plexus choroïdes au 2ème trimestre.
- L'aspect progressivement lamellaire du cervelet.
2.1.3. La face
Elle s'étudie sur des coupes sagittales, obliques, frontales et horizontales.
* La coupe sagittale permet d'obtenir le profil foetal : le front est haut et bombé, l'ensellure nasale, le nez (dont la mesure des os propres ne doit pas être inférieure à 6 mm à 22 SA), puis les lèvres supérieure, inférieure, et enfin le menton qui s'aligne sur l'extrémité du nez et des lèvres. Sur cette incidence sont observés les mouvements de déglutition, de succion, de bâillement. En dehors de ces périodes, au repos, la langue ne doit pas sortir de la cavité buccale. L'étude en Doppler-couleur des flux de liquide amniotique au cours de ces mouvements fait apparaître, en plus des flux à l'intérieur de la cavité buccale, des flux empruntant la cavité nasale, l'existence de flux transpalatins faisant suspecter la réalité d'une fente palatine.
* Les coupes obliques menton-bouche-nez font apparaître l'intégrité du contour des lèvres, (c'est-à-dire l'absence de fente labiale), le philtrum, les orifices narinaires.
* Les coupes frontales étudient les fosses nasales, les orbites et les fentes palpébrales.
* Les coupes horizontales mettent en évidence le volume des orbites. Leur écartement est évalué par la mesure de l'index orbitaire :
Les cristallins apparaissent dans les orbites sous la forme de petites sphères anéchogènes cerclées d'une limite très échogène. Leurs mouvements symétriques, saccadés, dans les orbites témoignent des fréquents mouvement des globes oculaires.
L'arche dentaire du maxillaire supérieur est vue, continue, avec les alvéoles dentaires. La langue, ses mouvements, la fermeture et l'ouverture de l'orifice de l'oro-pharynx au cours de la déglutition, peuvent être observés.
Les oreilles sont examinées sur des coupes parallèles à la face. Au troisième trimestre, le pavillon se dessine nettement.
2.2. Le cou
Les contours et les tissus de la nuque sont attentivement observés. Entre 10 SA et 13 SA, la courbure embryonnaire étant encore très marquée, la région cervicale apparaît mal délimitée. Les contours externes de la région dorsale semblent alors en continuité avec la région occipitale. Toutefois la nuque s'individualise grâce à l'aspect anéchogène de la fine bande située entre la peau et la couche musculaire. Cette bande anéchogène ou "clarté nucale" a, entre 10 SA et 13 SA, une épaisseur inférieure ou égale à 2 mm. Son augmentation, à partir de 3 mm, et plus encore, l'apparition de poches liquidiennes latérales ou médianes, réalisant un hygroma kystique, constituent un signe d'appel d'aberration chromosomique. Plus tard, à partir de 18 SA, c'est l'épaisseur totale de la nuque qui peut être mesurée, sur une coupe oblique du pôle céphalique montrant en avant le cavum du septum lucidum et en arrière, le cervelet. Cette épaisseur totale de la nuque ne doit pas dépasser 6 mm à 22 SA. La face antérieure du cou apparaît régulière, sans tuméfaction. L'axe viscéral du cou est repérable : ainsi d'arrière en avant sont visibles l'oesophage, la trachée et au troisième trimestre la glande thyroïde en avant de la trachée.
2.3. Le rachis
Visible à partir de 13 SA sous la forme d'un tube rectiligne, le rachis ne peut être examiné avec fiabilité qu'à partir de 20 SA. Un dos foetal antérieur facilite la vérification de l'intégrité rachidienne.
En coupe longitudinale, le rachis se déroule sous la forme d'un "rail de tramway" ou plutôt de trois lignes parallèles régulières, de la charnière crânio-rachidienne jusqu'au sacrum. Les deux lignes les plus profondes correspondent aux limites antérieure et postérieure du canal rachidien, la ligne superficielle représentant la ligne des épineuses. Le sacrum se distingue facilement de l'ensemble du rachis, avec sa courbure globale en cyphose, par sa forme en virgule à concavité antérieure. Le cône terminal de la moelle épinière se distingue à hauteur de L3, les méninges et les racines nerveuses devinées.
Les coupes transversales sériées de chaque vertèbre permettent d'affirmer plus précisément la fermeture de l'arc neural postérieur et la bonne couverture cutanée, éléments qui permettront d'éliminer un spina bifida. Le corps vertébral est mal visualisé, caché dans le cône d'ombre.
La coupe frontale du rachis explore les arcs latéraux des vertèbres ainsi que leur symétrie et leur parallélisme.
2.4. Le thorax
2.4.1. Le thorax osseux
Les côtes sont repérables très tôt, dès 14 SA, sur des coupes tangentielles, mais leur longueur, leur aspect sont difficiles à apprécier en raison de leur courbure. Elles projettent des ombres acoustiques parallèles, parfois gênantes, sur les organes en rapport avec le thorax osseux.
Le diaphragme apparaît comme une mince ligne peu échogène. En coupe frontale, les deux coupoles droite et gauche, la dépression médiane sur laquelle repose le coeur sont repérées. En coupe parasagittale, le diaphragme constitue l'interface entre les poumons et les organes sous-diaphragmatiques, c'est-à-dire à droite le foie, et à gauche, la rate et l'estomac, organes dont on compare souvent l'échogénéicité.
2.4.2. Les poumons
Ils encadrent le coeur. Leur échostructure s'étudie à partir de 22 SA. L'échogénéicité apparaît homogène, elle augmente avec l'âge de la grossesse. A partir de 36 SA, le poumon est plus dense que le foie. Les deux branches droite et gauche de l'artère pulmonaire ainsi que leur arborisation peuvent être repérées en mode Doppler-énergie, notamment dans le dernier mois.
2.4.3. Le coeur
S'il s'avère repérable très tôt, dès 6 SA, grâce à son caractère pulsatile, il faut attendre la période de l'échographie morphologique, entre 19 SA et 22 SA, pour obtenir une étude fine de ses cavités et de ses vaisseaux. L'utilisation du Doppler couleur est intéressante, mais elle apparaît assez délicate d'emploi et sera souvent mieux exploitée par le cardio-pédiatre. Quelques étapes simples sont indispensables, dans l'optique d'un dépistage efficace des cardiopathies qui sont parmi les malformations congénitales les plus fréquentes. Toutefois il ne faut pas oublier que certaines malformations cardiaques graves ne peuvent être dépistées in utero : retour veineux pulmonaire anormal, coarctation de l'aorte par exemple.
Le rythme cardiaque : sinusal, le plus souvent régulier et rapide, sa fréquence peut parfois s'accélérer en période de mouvements foetaux ou, au contraire, diminuer en bradycardie pendant quelques dizaines de secondes, ceci peut être en rapport avec certaines postures maternelles ou, peut-être, foetales.
Le situs du coeur : la pointe est dirigée vers la gauche, l'oreillette gauche étant la cavité la plus proche du rachis. La silhouette du coeur occupe la partie médiane de la cavité thoracique.
La coupe "quatre cavités" : c'est le temps essentiel de l'examen cardiaque, facilité par une position dos postérieur ou encore dos latéral du foetus. Les ventricules n'apparaissent pas symétriques, le droit apparaissant plus petit en raison des trabéculations nombreuses au niveau de la pointe. Les oreillettes sont symétriques dans leur volume. Dans l'oreillette gauche bat la valve de Vieussens.
Les septa : Le septum interauriculaire comprend, d'arrière en avant : le septum primum, le septum secundum percé du trou de Botal. Le septum interventriculaire est continu. Son épaisseur n'excède pas 3 mm.
Le trajet des gros vaisseaux s'étudie sur des coupes obliques. L'aorte émerge du ventricule gauche en respectant la continuité mitro-aortique de sa paroi postérieure et la continuité septo-aortique de sa paroi antérieure. La crosse se développe ensuite au-dessus du coeur, dans un trajet oblique à gauche en arrière, puis en bas, dans un plan presque sagittal. Le départ des trois branches, tronc artériel brachio-céphalique, carotide commune gauche et artère sous-clavière gauche est visible. L'artère pulmonaire émerge du ventricule droit. Après un trajet de quelques centimètres au cours duquel on observe le croisement avec l'aorte, le tronc pulmonaire se divise en deux branches droite et gauche. La division est visible, notamment en Doppler-couleur.
L'incidence du canal artériel est possible à obtenir en cas de position dos postérieur du foetus : sur une coupe sagittale, une image en "crosse" au contact du coeur correspond alors successivement au tronc de l'artère pulmonaire, au canal artériel et à l'aorte thoracique descendante.
Le plan bi-cave qui voit, sur la même coupe, l'abouchement de la veine cave inférieure et de la veine cave supérieure dans l'oreillette droite, est aisé à obtenir. Plus difficile est la mise en évidence de l'abouchement dans l'oreillette gauche des veines pulmonaires.
2.5. L'abdomen
2.5.1. La paroi abdominale
Jusqu'à 12 SA, parfois un peu plus, il n'est pas rare d'observer une hernie ombilicale physiologique, mesurant au plus 10 mm de diamètre. Aux deuxième et troisième trimestres, l'étude de l'ombilic permet d'observer les constituants du cordon : la veine ombilicale où le sang circule en direction du foetus et les deux artères ombilicales où le flux sanguin se dirige vers le placenta. Les artères ombilicales sont des branches de l'aorte foetale. Ces courants sanguins sont facilement repérables en Doppler couleur.
2.5.2. L'appareil digestif
L'estomac est constamment retrouvé dès 12 SA, de volume variable d'un examen à l'autre. Son contenu est le plus souvent liquidien, mais parfois rendu échogène par la présence de particules dégluties avec le liquide amniotique. Les différentes parties de l'estomac sont rapidement reconnaissables : grande et petite courbures, fundus, pylore.
Le grêle : entre 15 SA et 25 SA , l'intestin grêle apparaît comme une masse échogène et homogène remplissant la partie inférieure de l'abdomen au-dessus de la vessie. Plus tard, à partir de 28 SA, se dessinent des petites images liquidiennes en damier, visibles surtout dans le flanc gauche, en dedans du côlon descendant, mesurant chacune 5 mm de diamètre tout au plus, particulièrement bien visibles en cas d'hydramnios. Il ne doit pas exister de zone hyperéchogène localisée, ni de dilatation segmentaire.
Le côlon est vu à partir de 28 SA - 30 SA, sous la forme d'images tubulaires, peu échogènes, de trajet sous-pariétal en cadre. Le calibre irrégulier correspond aux haustrations. Son échogénéicité augmente au cours de la grossesse mais sans entraîner d'ombre portée comme on peut en observer lors d'un iléus méconial.
Le rectum peut être vu en arrière de la vessie.
Le foie apparaît comme une masse globalement échogène et homogène, en position sous-diaphragmatique droite. Son échogénéicité ne change pas au cours de la grossesse, si bien qu'il sert de référence par rapport à d'autres organes comme le poumon. Son volume est évalué par la mesure de la flèche hépatique : 25 mm à 35 mm à 22 SA ; 30 mm à 45 mm à 32 SA.
En position médiane à l'entrée ombilicale, la veine ombilicale se coude à angle droit et rejoint la branche gauche de la veine porte.
La vésicule biliaire apparaît, à droite de la veine ombilicale, de forme oblongue, anéchogène, à parois fines et échogènes. Son volume varie d'un examen à l'autre. Son repérage est pratiquement constant à 20-22 SA, moins fréquent après 32 SA.
La rate : située dans l'hypochondre gauche, en arrière de l'estomac, moins échogène que le foie. Son grand axe mesure environ 25 mm à terme.
Le pancréas est plus difficile à identifier. Le repérage en Doppler-couleur de l'artère hépatique et de l'artère splénique permet de le reconnaître, en arrière de l'estomac, plus échogène que le foie.
Les vaisseaux de l'abdomen : leur reconnaissance bénéficie largement du Doppler-couleur. La veine cave inférieure reçoit les veines sus-hépatiques juste sous le diaphragme. L'aorte et sa bifurcation iliaque en coupe frontale, les artères mésentériques, le tronc coeliaque et certaines de ses branches. Une étude du flux Doppler est possible au niveau de ces vaisseaux.
2.5.3. L'appareil urinaire
Son étude est optimale à partir de 22 SA mais doit être répétée à 30 SA en raison de l'apparition parfois tardive des uropathies, notamment obstructives.
Les reins apparaissent dès 14 SA sous la forme de petites zones ovalaires peu échogènes de chaque côté du rachis, mesurant 10 mm de grand axe, peu différenciés des organes de voisinage. A partir de 22 SA, l'écho-anatomie fine des reins peut être étudiée.
En coupe longitudinale, on retrouve de la périphérie à la profondeur :
* le parenchyme avec les pyramides au nombre de 6 à 8, peu échogènes, en couronne périphérique, séparées par des travées plus denses, les colonnes de Bertin. Cette différenciation cortico-médullaire est plus nette au 3ème trimestre.
* les cavités rénales sous la forme d'une image étroite et oblongue, le sinus.
La coupe transversale, dos foetal antérieur, dite en "paire de lunettes" permet l'étude comparative des deux reins ainsi que la mesure de l'épaisseur du bassinet. Celui-ci, de forme habituellement triangulaire, est anéchogène. Son épaisseur ne dépasse pas 7 mm à 20-22 SA et 10 mm à 30-32 SA. La mesure peut varier d'un examen à l'autre.
La coupe frontale, plus difficile à obtenir, permet d'étudier plus globalement l'arbre urinaire et notamment le départ des uretères.
La biométrie des reins est connue.
Les uretères, normalement, ne sont pas visibles de façon continue.
La vessie est repérée tôt dans la cavité pelvienne, dès 12 SA, grâce son aspect anéchogène, à parois nettes, qui la distingue des images intestinales avoisinantes. Son image est constante, aussi son absence doit faire prolonger l'examen, voire le contrôler. Son volume et sa forme sont variables avec le degré de réplétion. Lorsqu'elle est très pleine, elle adopte une forme de montgolfière à ballon supérieur. Son grand axe ne dépasse pas, en général, 50 mm. Ses faces latérales sont en rapport avec les artères ombilicales, ce qui constitue un moyen de repérage parfois utile.
L'urètre peut être visualisé chez le garçon dans sa portion pénienne, fin conduit médian. Chez le garçon comme chez la fille, la miction est fréquemment observée en même temps que la vidange vésicale.
2.5.4. L'appareil génital.
Son examen est facilité par la mobilité du foetus et une quantité abondante de liquide amniotique. La position en siège, les membres inférieurs repliés sur la paroi abdominale vont, par contre, constituer une difficulté. Aussi la prudence est de règle dans l'annonce du sexe aux parents dans de mauvaises conditions techniques, ou précocement, avant 20 SA. D'autre part, il convient bien sûr de ne pas leur faire l'annonce lorsqu'ils n'en ont pas manifesté le désir.
* Le garçon : les bourses apparaissent, sur une coupe parallèle au plan des fesses, en avant de la vessie sous la forme de deux masses arrondies, moyennement échogènes, fusionnées sur la ligne médiane au niveau du pli médian scrotal. Les bourses sont flottantes dans le liquide amniotique lorsqu'on imprime des secousses avec la sonde sur la ventre maternel. A partir du 8ème mois, les testicules, échogènes, sont retrouvés dans les bourses. Une lame de liquide intrascrotal, signant une hydrocèle, peut être retrouvée. La verge est échogène, rectiligne. L'urètre médian peut être visualisé.
* La fille : en coupe tangentielle au plan des cuisses, les organes génitaux peuvent être visualisés selon un aspect en trois traits :
- en périphérie, les deux bourrelets échogènes correspondant aux grandes lèvres.
- au centre, peu échogènes, deux minces structures allongées s'accolent sur la ligne médiane, ce sont les petites lèvres. Le clitoris peut être parfois repéré.
- L'utérus : lorsque la vessie est pleine l'utérus est visualisé, sur une coupe sagittale, comme une image piriforme peu échogène, avec une ligne de vacuité, de 20 mm de longueur à la fin de la grossesse. En coupe transversale, son image arrondie mesure environ 15 mm de diamètre.
2.6. Les membres
Les membres sont visibles dès la période embryonnaire mais leur anatomie ne peut être étudiée avant 13 SA pour la segmentation, 16 SA pour les extrémités. C'est vers 20- 22 SA que la performance est la meilleure. L'examen doit vérifier que tous les segments sont présents. Seule la mesure de la longueur fémorale est réalisée en routine, mais il existe des courbes de croissance pour tous les os longs des membres. La courbure des os longs, leur échogénicité, leur symétrie, sont également évaluées. Les points d'ossification apparaissent à 32 SA pour le point d'ossification fémoral inférieur, et à 34- 35 SA pour le point d'ossification tibial supérieur. Les annulations des segments, la mobilité de toutes les articulations sont vérifiées. Au niveau des extrémités, l'étude comporte :
* Pour les deux mains, l'analyse des cinq doigts, de leur implantation, de leurs mouvements de flexion-extension. Les mouvements du pouce sont particulièrement observés, à la recherche du pouce en flexus adductus de l'hydrocéphalie liée à l'X, ou de la main crispée de la trisomie 18. Les phalanges sont examinées. Au niveau du cinquième doigt, une mésobrachyphalangie peut constituer un point d'appel de trisomie 21.
* Au niveau des deux pieds, est étudiée la plante avec le rétrécissement du talon en arrière et l'élargissement en avant où sont visibles les orteils. Le nombre des orteils, la régularité de leur implantation, leur écartement qui ne doit pas être exagéré entre le premier et le deuxième (signe de "la sandale"de la trisomie 21). De plus, l'angulation pied-jambe est attentivement évaluée. Celle-ci est habituellement proche de 90deg. au repos. Toutefois, en fin de grossesse, l'angulation peut être trompeuse car le foetus est alors souvent en position de "jambes en tailleur", une fausse impression de pied en varus est alors possible. De même lorsqu'il appuie ses pieds contre les parois de l'utérus maternel. Le pied peut être mesuré au niveau de la plante, entre l'extrémité du gros orteil et celle du talon. Sa longueur est alors proche de celle du fémur, particulièrement jusqu'à 22 SA, et le rapport pied/fémur proche de 1.
2.7. Les annexes du foetus
2.7.1. Le placenta
D'abord trophoblaste pendant la période embryonnaire, le placenta va, tout au long de la grossesse, subir des modifications dans sa situation, son échostructure, son volume.
La situation placentaire : l'implantation se précise à partir de 10-12 SA, ce qui permet à cette période de pratiquer la biopsie de trophoblaste, geste facilité par le repérage de l'implantation du cordon ombilical qui va déterminer la partie centrale du trophoblaste. Le site d'implantation est antérieur, ou postérieur, ou bien fundique. L'important est de repérer la relation entre le bord inférieur du placenta et le col, dans le but de faire le diagnostic de placenta prævia. Aussi , la distance entre l'orifice interne du col et le bord inférieur du placenta doit-elle être chiffrée le plus précisément possible à l'aide de l'échographie endovaginale lorsque c'est possible. Le col utérin étant parfois difficile à mettre en évidence, la notion de placenta échographiquement bas inséré est très utile. La classification des placentas échographiquement bas insérés (classés de I à IV par Bessis selon leur degré de gravité) met l'accent sur les placentas type IV qui sont l'équivalent des placentas prævia recouvrants et imposeront la césarienne : ils chevauchent à la fois la zone de l'orifice interne du col et la face postérieure de la vessie maternelle en réplétion.
Toutefois, il faut se garder de porter trop précocement le diagnostic de placenta prævia, notamment avant 20 SA. En effet, le phénomène de "migration placentaire" doit être connu : de façon concomitante à la croissance utérine, le bord inférieur du placenta semble "remonter", et ainsi dégager progressivement la zone du col. Un placenta bas inséré doit toujours être contrôlé au début du 8ème mois. En même temps, la forme du placenta se modifie et le placenta est capable de s'étirer sur plusieurs faces.
La structure placentaire se distingue nettement des épaississements de myomètre, notamment en région isthmique, qui apparaissent de moindre échogénéicité et de structure vasculaire moins riche au Doppler-couleur.
L'écho-structure : de la périphérie à la profondeur, on distingue:
* La plaque basale : face maternelle du placenta, de limites assez floues, elle est le siège de sinus veineux.
* La structure placentaire proprement dite : uniformément échogène jusqu'à 30 SA, puis apparaissent des calcifications sous la forme de points denses disséminés puis organisés au niveau des septa qui sépareront les cotylédons. Grannum a particulièrement étudié l'évolution de l'échogénéicité du placenta, en rapport avec son degré de maturation, en quatre stades, de 0 à 3. Le stade 3, qui s'installe à partir de 35 SA, correspond à un aspect de cotylédons entièrement délimités. Un parallélisme entre la maturité placentaire et la maturité pulmonaire a pu être montré. Dans le même temps, se creusent dans l'épaisseur du placenta des lacunes liquidiennes à parois irrégulières correspondant aux chambres intervilleuses.
* La plaque choriale : c'est la face foetale. Elle apparaît comme un liseré dense, interface entre le placenta et le liquide amniotique. Le Doppler-couleur met en évidence les vaisseaux sous-choriaux convergeant vers la zone d'insertion du cordon.
* Le volume placentaire : le placenta augmente de volume jusqu'à 35 SA, puis se stabilise. La mesure de l'épaisseur maximale du placenta permet de façon simple d'évaluer son volume. A 20-22 SA, l'épaisseur est d'environ 30 mm et elle ne dépasse pas 50 mm à terme.
2.7.2. Le liquide amniotique
Le volume du liquide amniotique dans lequel évolue le foetus varie au cours de la grossesse. Il est de 380 ml à 20 SA, date à laquelle sa bonne abondance relativement au foetus va favoriser un bon contraste et donc une exploration anatomique optimale. A 35 SA, il est d'environ 500 ml. La quantité de liquide amniotique est évaluée à chaque échographie, à la recherche d'anomalie de volume réalisant alors un excès réalisant un hydramnios, soit un manque réalisant un oligoamnios. Une des plus simples consiste à mesurer la dimension maximale antéro-postérieure de la plus grande citerne de la cavité amniotique. La valeur normale est comprise entre 3 cm et 8 cm. Lorsque cette mesure s'avère supérieure à 8 cm, on parle de simple excès de liquide amniotique, mais lorsqu'elle atteint 12 cm, on parle alors d'hydramnios, ce qui correspond aussi à l'impression subjective que "la cavité amniotique pourrait contenir à l'aise un deuxième foetus". Les méthodes de mesure, si elles s'avèrent assez imprécises, sont toutefois capables d'évaluer l'importance modérée, moyenne ou sévère et d'apprécier l'évolution d'une anomalie de la quantité de liquide. Ce qui est essentiel dans ces situations, c'est d'en rechercher l'étiologie, tout particulièrement au niveau de la morphologie et de la biométrie du foetus. L'amniocentèse permet de prélever du liquide amniotique, des 14 SA.
2.7.3. Le cordon ombilical
Reliant l'ombilic foetal à la plaque choriale, flottant dans le liquide amniotique, il décrit de nombreuses boucles qui empêchent de faire l'étude exhaustive de tout son trajet. Il contient les deux artères ombilicales et la veine ombilicale, de calibre plus large, ainsi que la gelée de Wharton, faiblement échogène. Le Doppler de l'artère ombilicale, enregistré de préférence à proximité de l'insertion placentaire permet d'évaluer les résistances opposées au flux sanguin. A son niveau est pratiquée la ponction de sang foetal ou cordocentèse.
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La sécurité Sociale tient uniquement compte du critère de la viabilité pour loctroi des prestations en nature et en espèces ( congé maternité et indemnités journalières ). Depuis le 30/11/2001, peuvent obtenir un congé de maternité toutes les femmes ayant accouché dun enfant dau moins 22 semaines daménorrhée ou 500g.
Cela ne pose généralement aucun problème pour les enfants nés vivants.
Cependant, il arrive que certaines CPAM refusent ces prestations pour un enfant né sans vie. Pour faire valoir vos droits en cas d'enfant né décédé, il faut fournir aux organismes concernés une copie de l'acte d'enfant sans vie, une copie de la circulaire n° 2001-576 du 30/11/2001( si vous avez accouché avant 6 mois de grossesse ) et souvent un certificat d'accouchement d'un enfant né mort mais viable et une copie de l'article R 331-5 du code de la Sécurité Sociale qui précise que l'indemnité journalière est due même si l'enfant n'est pas né vivant. En cas de problèmes rencontrés dans le cadre de lobtention du congé maternité pour le 3ème enfant, vous pouvez citer les articles L 331-3 et L331-4 du code de la sécurité sociale.
L'obtention du congé de paternité dépend de l'établissement de la filiation de l'enfant à l'égard du père ( cf décret n° 2001-1352 du 28 décembre 2001 ). La filiation de l'enfant ne peut être établie que s'il y a eu délivrance d'un acte de naissance, c'est à dire lorsque l'enfant est né vivant et viable.
Ceci est injuste mais s'explique par le fait que la filiation n'est pas officiellement établie en cas d'enfant sans vie.
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