Le terme de diagnostic prénatal (DPN) regroupe différentes méthodes de diagnostic mises en œuvre avant la naissance. Le diagnostic prénatal doit permettre de reconnaître précocement les grossesses et naissances à risques et de prévenir les dangers pouvant menacer la vie et la santé de la mère et de l'enfant. Les techniques de diagnostic prénatal ne comprennent pas uniquement des méthodes d'imagerie comme l'échographie, mais également des méthodes qui, après prélèvement et multiplication de tissu fœtal, permettent de faire une analyse génétique de l'enfant à naître (p. ex. biopsie chorionique, amniocentèse).

Le diagnostic préimplantatoire (PID) consiste à effectuer chez l'embryon engendré par fécondation artificielle et âgé de quelques jours une recherche de déficience au niveau des chromosomes ou de gènes individuels. Pour l'implantation dans l'utérus de la mère, on sélectionne des embryons qui sont exempts de la déficience chromosomique ou génétique en question.

IMG : interruption médicale de grossesse

IVG : interruption volontaire de grosse

Le syndrome d'alcoolisation foetale concerne chaque année une naissance sur mille. Ces bébés souffriront toute leur vie de déficiences intellectuelles provoquées par la consommation d'alcool durant la grossesse.

Le syndrome d'alcoolisation foetale

Le cytomégalovirus est un virus qui provoque une maladie généralement bénigne. Pourtant, si celle-ci contractée pendant la grossesse, le futur bébé à naître peut en être affecté et présenter divers handicaps au moment de la naissance.
Comment savoir si vous êtes immunisée ? Quelles sont les précautions à prendre si vous ne l'êtes pas ?

Ce virus appartient à la même famille que l'herpès. L'infection à cytomégalovirus qui se traduit notamment par une fièvre prolongée, est bénigne pour les adultes et les enfants en bonne santé. En revanche, elle provoque des malformations chez le foetus lorsqu'elle est transmise par la future maman.

En quoi consiste la prévention ?

Le cytomégalovirus est présent dans la salive et les urines des personnes infectées. Les futures mamans qui élèvent des enfants ou qui travaillent dans une collectivité comme la crèche ou l'école maternelle doivent prendre certaines précautions. Par exemple: se laver les mains après le change, ne pas sucer la cuillère utilisée par un enfant, ne pas finir les petits pots ou les assiettes... et ne pas faire des bisous mouillés !

La contamination du foetus est-elle automatique ?

Contrairement à ce qui se produit pour les autres infections, le risque de transmission reste constant tout au long de la grossesse. Il varie entre 30 et 50%. Une contamination précoce peut provoquer une anomalie cérébrale. Le foetus souffrant de séquelles dans 10% des cas.

Le dépistage est-il obligatoire ?

Le suivi sérologique ne comporte aucun caractère obligatoire. Mais les femmes en contact avec de jeunes enfants devraient être systématiquement contrôlées. Seulement 50% des futures mamans ont déjà développé l'infection à cytomégalovirus et sont donc naturellement protégées grâce à la présence d'anticorps.

Et si la future maman est infectée durant sa grossesse ?

S'il s'agit d'un premier contact avec ce virus (ce que l'on appelle une primo-infection), votre médecin vous recommandera de faire une amniocentèse, afin de contrôler que le foetus n'a pas été contaminé. Mais dans environ 10 % des cas, le diagnostic prénatal n'est pas fiable. Il est conseillé d'augmenter le nombre des échographies, même si elles ne permettent pas toujours de mesurer la gravité des séquelles. En cas de lésion importante visible à l'échographie, il convient donc de proposer une interruption thérapeutique de grossesse.

Que faire si la patiente n'a pas d'anticorps ?

En cas de sérologie négative, la femme enceinte doit prendre les précautions déjà citées, c'est-à-dire ne pas entrer en contact avec la salive et les urines d'un enfant. Ces conseils d'hygiène peuvent paraître simplistes mais se révèlent très efficaces. Ils doivent être également suivis par le père.

Existe-t-il des traitements ?

Oui, mais ils ne sont pas administrés à la future maman car ils sont encore beaucoup trop toxiques pour elle et son bébé

Quelques précautions à prendre pour préserver votre grossesse d'une interruption médicale de grossesse (IMG)

PREVENTION PREVENTION PREVENTIONPREVENTION PREVENTION  PREVENTIONPREVENTIONPREVENTION PREVENTION

Voici quelques informations sur le spina bifida (avant la grossesse). Et cela concerne aussi l'anencephalie, l'hydrocephalie, des malformations cardiaques ainsi que des fentes labio-palatines.    
  
      
 En effet, il y a peu de femme en âge de procréer qui sont informés des risques pour la grossesse en cas de carences en vitamines B9.    
   
RISQUE de malformation du tube neural (spina bifida, anencephalie, hydrocephalie)    
   
"Vitamine B9 ou acide folique ou folates    
Cette vitamine a été isolée, en 1945, dans les épinards.    
Elle porte ces noms d’acide folique ou folates qui évoquent les feuilles parce qu’elle abonde dans celles des végétaux. Mais d’autres aliments en contiennent, en particulier les fromages fermentés et surtout les « bleus », les fromages à moisissures internes.    
   
QUEL ROLE ?    
Les folates sont nécessaires à :    
   
lla synthèse de l’ADN qui porte le code génétique ;
la division cellulaire ;
la formation des acides nucléiques qui forment le noyau des cellules ;   
la synthèse des protéines ;   
la formation des globules rouges

   
QUELS SONT LES BESOINS ?    
   
Les besoins quotidiens chez les adultes sont de 200 à 300 mg.    
Ils sont augmentés chez les femmes pendant la grossesse : 400 mg.    
   
LA CARENCE EXISTE-T-ELLE ?    
   
Le manque de vitamine B9 est fréquent chez :    
   
les personnes âgées qui ne mangent pas assez de légumes ;    
les adolescents qui ont une alimentation déséquilibrée en consommant trop de produits sucrés ;    
les jeunes femmes qui suivent fréquemment des régimes minceur et/ou qui sont sous contraception orale ;    
les fumeurs.    
   
Une carence importante au début de la grossesse peut entraîner un avortement spontané ou des anomalies congénitales comme le spina bifida.    
C’est pourquoi la vitamine B9 est très souvent prescrite - sous forme de médicament et en même temps que le fer - aux femmes enceintes.    
Aux Etats-Unis, la F.D.A. (Food and Drug Administration) a ordonné pour prévenir ce risque que toutes les céréales (farines, pâtes, riz et autres) bénéficiant déjà d’un enrichissement vitaminique et minéral le soient aussi en folates. En France, la plupart des céréales de petit déjeuner le sont.    
   
Les manifestations du manque d’acide folique sont proches de celles de la carence en fer : fatigue, dépression, troubles de la mémoire, troubles de la peau, anémie. Les deux insuffisances vont souvent de pair.    
   
Spina bifida : une malformation vertébrale    
   
Le spina bifida entraîne une malformation congénitale de la colonne vertébrale due à une anomalie de la formation de la structure embryonnaire appelée le tube neural, dans les 3 premiers mois de grossesse. Son diagnostic est aujourd’hui possible grâce à l’échographie réalisée entre la 16ème et la 20ème semaine, permettant de reconnaître la malformation dans 70% des cas.    
En France, 500 grossesses sont stoppées à cause cette affection. Par ailleurs, environ 70% de la population en âge de procréer est déficiente en folates. Selon ces chiffres alarmants, il serait préférable de supplémenter systématiquement ces femmes une quinzaine de jours avant la conception d’un enfant puis durant la grossesse. Notons que ces carences sont accrues chez les femmes fumeuses ou sous contraception orale. Outre-atlantique, les aliments sont déjà systématiquement enrichis en vitamine B9.    
   
Spina bifida (myéloméningocèle)    
   
Le spina bifida est une malformation congénitale de la colonne vertébrale dont certaines parties osseuses se forment incomplètement, laissant subsister une ouverture par laquelle une partie du contenu du canal vertébral sort et forme une hernie. La forme la plus sévère du spina bifida est la myéloméningocèle, c'est-à-dire une hernie de la moelle et des méninges. C'est au niveau des vertèbres lombaires et sacrées que cette malformation est la plus fréquente.      
Prévention du spina bifida par l'acide folique (    
   
Une prévention primaire des anomalies de fermeture du tube neural - spina bifida et anencéphalie en étant les 2 formes les plus fréquentes - par la prise d'acide folique durant la période périconceptionnelle, a prouvé son efficacité non seulement pour prévenir une éventuelle récurrence après naissance d'un premier enfant ou ftus atteint, mais aussi dans la population générale pour diminuer le risque de survenue de ces malformations      
   
La prévalence des anomalies de fermeture du tube neural, essentiellement spina bifida et anencéphalie, concerne en France près de 1 naissance pour mille naissances vivantes et interruptions médicales de grossesse. Ces anomalies se constituent très tôt au cours de la grossesse, lors de la troisième et de la quatrième semaine de vie embryonnaire.     
     
   
Traitement    
   
Le traitement est complexe et repose avant tout sur la prévention par la prise d'acide folique.    
Les recommandations du Ministère de l'emploi et de la solidarité, Secrétariat à la Santé et aux handicapés datant du 31 août 2000 préconisent d'insister auprès des femmes en âge de procréer sur la nécessité de consommer des aliments riches en folates : légumes verts à feuilles, légumes secs, agrumes.    
   
Par ailleurs une supplémentation systématique à débuter 4 semaines avant la conception (et à poursuivre 8 semaines après) doit être instaurée chez les femmes à risque :    
Grossesse antérieure avec anomalie de fermeture du tube neural ;    
Prise de certains médicaments anti-épileptiques pouvant induire une carence en folates : phénobarbital, phénytoine et primidone 
 

5 - Bénéfices du diagnostic prénatal


1 - Permet aux couples avec antécédents, en particulier d’enfant atteint de maladie génique, lorsque la famille est informative, d’avoir d’autres enfants indemnes de la maladie.

2 - Permet dans le cadre des maladies géniques récessives liées à l’X, de n’interrompre que le fœtus de sexe masculin porteur du gène responsable de la maladie. Au cours des années 80, tous les fœtus de sexe masculin étaient interrompus ; en sachant qu’un fœtus sur deux était sain.

3 - Permet le traitement de certaines pathologies, par exemple :
• la toxoplasmose, il est actuellement exceptionnel d’interrompre une grossesse pour toxoplasmose,
• traiter un trouble du rythme cardiaque fœtal,
• réaliser une exsanguinotransfusion pour traiter une anémie fœtale secondaire à une infection par parvovirus,
• évacuer un épanchement compressif, pleural ou péritonéal.

4 - Permettre à la parturiente un accouchement dans un centre disposant l’équipement et le personnel soignant nécessaires pour la prise en charge de certaines pathologies comme les cardiopathies, les hernies diaphragmatiques par exemple.

5 - Permet à certains couples de se préparer à accueillir un enfant “différent” dont l’handicap est :
• curable, exemple les fentes labio-palatines,
• incurable, exemple la trisomie 21, il s’agit d’une situation exceptionnelle (les couples qui font une IMG ne demandent pas, habituellement de diagnostic prénatal).
L’interruption de grossesse n’est en aucun cas obligatoire. Des couples qui avaient envisagé de faire faire une IMG, avant d’avoir le résultat du diagnostic prénatal, peuvent toujours changer d’avis en cas d’anomalie fœtale grave avérée. La décision finale, en cas d’anomalie fœtale majeure, ne peut être prise qu’en “situation”.



6 - Perspectives d’avenir


1 - Le dépistage, voire le diagnostic de la trisomie 21 par l’étude des cellules fœtales dans le sang maternel, a donné beaucoup d’espoir, mais les résultats sont, à ce jour, très décevants.

2 - L’échographie en 3 dimensions devrait, à court terme, apporter un plus aux diagnostics par l’imagerie.

3 - Le diagnostic pré-implantatoire, bien qu’il s’agisse d’une technique très contraignante, devrait être une alternative au diagnostic prénatal surtout en cas :
• d’IMG récidivantes pour diagnostics de maladies géniques,
• d’IMG et ou de fausses-couches à répétition lorsqu’un géniteur est porteur d’une aberration chromosomique équilibrée,
• d’obligation d’aide médicale à la procréation pour les couples qui, par ailleurs sont à risque d’avoir un enfant porteur d’une maladie génique et/ou porteur d’un remaniement chromosomique déséquilibré.

4 - Limites du diagnostic prénatal


1 - Le diagnostic prénatal est anxiogène. En effet, la gestation n’est pas une pathologie, mais le corps médical va inquiéter le couple en raison de l’annonce du risque pour l’enfant à venir, du prélèvement à réaliser, du risque de fausse-couche, de l’attente du résultat et du risque d’anomalie fœtale potentielle.

2 - Un geste invasif est réalisé lorsque l’on veut définir une caractéristique embryonnaire ou fœtale. Bien que le risque soit faible pour les opérateurs expérimentés, le risque de fausse-couche doit toujours rester à l’esprit du praticien qui propose le diagnostic prénatal.

3 - Le diagnostic prénatal ne peut être proposé à toutes les patientes qui le souhaitent. Compte tenu du risque de fausses-couches, de l’anxiété, des difficultés techniques et du caractère non obligatoire du test, le diagnostic prénatal est réservé aux couples dits à risque d’avoir un enfant handicapé.

4 - Le résultat final du diagnostic prénatal est obtenu à partir d’une seule analyse, sans qu’il y ait réellement de possibilité de vérification. Les analyses doivent donc être très fiables, il n’y a pas de droit à l’erreur.

5 - Il n’y a, à ce jour, aucun traitement pour les anomalies chromosomiques et géniques sévères. Le seul “traitement” possible est l’interruption médicale de grossesse. Ceci est peu satisfaisant pour les médecins que nous sommes.

6 - Dans un certain nombre de cas, aucun diagnostic n’a pu être réalisé. Il est donc difficile d’envisager un pronostic et encore moins un traitement éventuel. En l’absence d’élément de gravité qui pourrait permettre au couple et au praticien, de choisir l’interruption médicale de grossesse, la grossesse est poursuivie.

3 - Conseil génétique en médecine fœtale


Permettra au couple dit à risque d’être géré le mieux possible en fonction du contexte. Le plus souvent le praticien pourra prendre en charge la patiente et proposer :
• les prélèvements ovulaires nécessaires et/ou une surveillance échographique,
• les examens nécessaires : caryotype, biologie moléculaire, cytogénétique moléculaire, biochimie , biologie infectieuse seront réalisés par des laboratoires agréés pour le diagnostic prénatal.
Le praticien devra, pour certains dossiers, se concerter avec d’autres spécialistes ; les dossiers difficiles seront présentés aux commissions, agréées par le ministère, des centres pluridisciplinaires de Médecine Fœtale.
L’annonce du résultat et la prise en charge des patientes doivent, dans la mesure du possible, faire intervenir le moins de personnes. Le médecin correspondant et un praticien spécialiste en médecine fœtale, après avis de spécialistes d’appareils, si nécessaire, devraient suffire.

2 - Les prélèvements ovulaire

Quatre types de prélèvements sont utilisés :
• deux le sont régulièrement : l’amniocentèse et la choriocentèse,
• un est d’utilisation plus rare : la cordocentèse,
• les derniers types sont utilisés de façon exceptionnelle : ce sont les prélèvements du fœtus : urine, muscle ou peau.

1 - L’amniocentèse peut être classiquement proposée entre la 16ème et la 35ème SA sous contrôle échographique, avec une aiguille de 20 gauge par voie transabdominale. Le liquide amniotique obtenu, 20 cc, peut être utilisé pour la réalisation du caryotype, des dosages biochimiques, des analyses par la biologie moléculaire ou pour la recherche d’agents infectieux. Le risque de fausses-couches est faible, inférieur à 1% et est opérateur dépendant.
Les résultats obtenus après amniocentèse sont relativement tardifs et longs, ce qui rend encore plus difficile, pour la patiente, une éventuelle IMG, c’est la raison pour laquelle certains auteurs ont proposé :
L’amniocentèse ultra-précoce, avant la 14ème SA. Un taux de complication augmenté fait que ce test est très peu utilisé.
L’utilisation de la cytogénétique moléculaire (hybridisation par des sondes fluorescentes) sur cellules amniotiques non cultivées, en interphases, permet de rechercher des anomalies impliquant les chromosomes 21, 18, 13, X et Y. Cette technique ne permet pas l’analyse de tous les chromosomes et des erreurs de diagnostics sont possibles et un contrôle par l’analyse des amniocytes est nécessaire pour rendre un résultat.

2 - La choriocentèse peut être proposée à partir de la 11ème jusqu’à la 37ème SA. Le prélèvement réalisé par voie transabdominale, sous contrôle échographique, avec une aiguille de 20 gauge, permet de ramener, habituellement, 20 mg de villosités choriales qui pourront être utilisés pour la réalisation du caryotype, l’analyse de l’ADN ou des dosages biochimiques. Le risque de fausse-couche est inférieur à 1% et est opérateur dépendant. Cette méthode permet d’obtenir des résultats beaucoup plus précocement et plus rapidement que pour ceux obtenus par amniocentèses. L’analyse chromosomique en direct (analyse du cytotrophoblaste) qui peut être obtenue le jour même doit toujours être confirmée par la culture (analyse de l’axe mésenchymateux des villosités provenant du mésenchyme extra-embryonnaire) pour éviter les discordances fœto-placentaires (avec donc des risques d’erreurs de diagnostic).

3 - La ponction de sang fœtal ou cordocentèse est réalisée à partir de la 22ème SA. L’examen est réalisé avec une aiguille de 22 gauge sous contrôle échographique. Cet examen nécessite un opérateur très expérimenté et génère un taux de fausses-couches plus important (2%). Il permet toutefois d’analyser directement des échantillons fœtaux qui peuvent être nécessaires pour évaluer une infection fœtale, pour évaluer la fonction rénale ou bien définir si le fœtus est atteint d’hémophilie, par les dosages des facteurs 8 ou 9, quand le diagnostic prénatal n’est pas réalisable par la biologie moléculaire (famille dite non informative).

4 - D’autres prélèvements fœtaux sont possibles mais sont d’utilisations exceptionnelles. Peu de centres pratiquent ces examens. Il s’agit toujours de couples à risque pour des maladies génétiques très graves pour lesquelles, ni la biologie moléculaire, ni les dosages biochimiques ne sont possibles, et l’échographie est toujours normale, même lorsque le fœtus est atteint. Il peut s’agir de prélèvement de muscle, de foie ou de peau par exemple. Ces examens sont nettement plus agressifs pour le fœtus.

D - Les anomalies de fermeture du tube neural  : méningocèles, myélo-méningocèles, du rachis ou de l’encéphale. Ce sont essentiellement les spina-bifida et les anencéphalies.

1 - Les formes accidentelles représentent plus de 95% de toutes les anomalies de fermeture du tube neural. Cela est toujours une découverte échographique du 1er trimestre pour l’anencéphalie, du 2ème ou 3ème trimestre pour les spina-bifida. Soit la lésion rachidienne est visualisée directement, soit, le plus souvent le diagnostic est fait par la mise en évidence des signes indirects au niveau de l’encéphale qui se traduisent par une dilatation de la partie postérieure des cornes latérales des ventricules cérébraux. La quasi-totalité des myélo-méningocèles sont de très mauvais pronostic.

2 - Les formes familiales sont rares.
Un couple qui a eu un enfant atteint de spina-bifida a un risque de 2% d’avoir une récurrence. Ce risque est de 1% si la patiente prend de l’acide folique avant et pendant le 1er trimestre de la grossesse.
La prise de Dépakine (médicament anti-épileptique) augmente par 20 le risque d’avoir un fœtus atteint de spina-bifida.
Les formes majeures, accidentelles ou familiales sont diagnostiquées par l’échographie. En cas de doute, il est toujours possible de doser l’acétylcholinestérase dans le liquide amniotique. Ce dernier test est très fiable dans toutes les anomalies de fermeture du tube neural dite “ouvertes”.

C - Les maladies géniques

Tous les modes de transmission peuvent être impliqués : les maladies autosomiques dominantes, avec un risque de 50% pour la descendance d’un sujet atteint : exemple la myotonie de Steinert ; les maladies récessives autosomiques, avec un risque de 25% pour la descendance d’un couple dont les conjoints sont hétérozygotes pour un même gène : par exemple la mucoviscidose ; les maladies récessives liées à l’X avec un risque qu’un garçon sur deux soit atteint si la mère est vectrice d’un gène responsable comme la myopathie de Duchenne par exemple.
Là aussi 2 circonstances nous amènent à faire le diagnostic d’une maladie génique : soit le couple est à risque en raison d’antécédents familiaux, soit devant la découverte d’une anomalie échographique.

1 - En cas d’antécédent : le risque sera défini par la biologie moléculaire qui permettra de définir le statut des sujets à risque, soit directement par la recherche d’une mutation du gène, soit indirectement par les haplotypes par l’étude du polymorphisme des microsatellites qui encadrent et qui ségrègent avec le gène muté.
Si la famille est dite informative, un diagnostic prénatal sera possible.
En cas de non informativité, le diagnostic prénatal n’est pas possible par la biologie moléculaire. On utilisera, en fonction de la maladie génique, soit l’échographie, soit des dosages ou des prélèvements du fœtus.
Parfois le diagnostic prénatal est impossible. Le praticien doit informer le couple, comme cela se faisait avant l’ère du diagnostic prénatal, que le risque que l’enfant à venir soit atteint est de 25 ou de 50%, selon qu’il s’agisse d’une ma-ladie récessive ou dominante, ce qui est peu satisfaisant. Cette information devrait être communiquée avant toute grossesse, cela est loin d’être la réalité.

2 - Devant la découverte échographique, on pourra évoquer et rechercher à l’échographie du 2ème trimestre :
• une mucoviscidose devant une anomalie digestive à type de grêle hyperchogène ou d’une dilatation des anses du grêle ou du colon,
• un syndrome de di George devant une anomalie cardiaque, en particulier conotronculaire.
Au 3ème trimestre on pourra diagnostiquer :
• une achondroplasie devant un raccourcissement des os longs associé à une macrocéphalie,
• une maladie de Steinert devant un hydramnios et des troubles de la déglutition.
Cette liste n’est pas exhaustive.